非創傷性急性腹痛處理的決策

所有急性腹痛除非已有相反的證據，否則皆應看作必須進行急診手術的外科疾病。為了盡快確定手術指征，臨床和放射線學檢查必要時應反復進行。對所有急性腹痛患者，醫生必須立即作出如下決策。即：①立即手術；②住院觀察；③可以回家。下面對幾種常見的急性腹痛分別介紹如下。

急性上腹部疼痛

上腹部疼痛包括上腹部中央，即劍突下疼痛、右上腹和左上腹疼痛。上腹部中央主要有急性胃、十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎等。

急性胃、十二指腸潰瘍穿孔：根據病史、實驗室、內窺鏡及X線檢查、B超可以明確診斷。胃癌急性穿孔：主要根據病史與胃十二指腸潰瘍鑒別。年齡超過40歲，全身狀況較差，消瘦，疼痛不規律，服用抗酸藥物無效者，應考慮胃癌的可能。上消化道穿孔病人80%腹部立位平片中可見膈下游離氣體。對潰瘍史不明確或全身情況差者可先行修補縫合，但約1/3患者仍需進行徹底的潰瘍手術，包括胃大部切除術、對于十二指腸潰瘍穿孔行迷走神經切斷加胃竇切除術、或縫合穿孔后行迷走神經切斷加胃空腸吻合術、或高選擇性迷走神經切斷術。對過去有持續的潰瘍病史、穿孔在6小時內或空腹穿孔在12小時以內，全身情況良好者可行胃大部切除術。對穿孔時間較長而腹部癥狀不明顯的遮蓋性胃穿孔可考慮試行保守治療。

急性胰腺炎：急性胰腺炎常與酗酒、膽石、血脂過高、手術或創傷、妊娠及藥物有關。腹痛劇烈呈持續性，有腰背部及腹部緊縮感，左上腹壓痛或有膽囊炎體征，血尿淀粉酶顯著增高。高脂血癥合并急性胰腺炎患者，有約25%無血淀粉酶增高，嚴重的低鈣血癥為預后不良的征象。B超、CT可觀察到腫脹或壞死的胰腺。處理方面，禁食、持續胃腸減壓、靜脈輸液為最基本的措施，應用抑制胰腺外分泌及胰酶抑制劑，有胰腺缺血、壞死跡象時應使用廣譜抗生素，對重型壞死性胰腺炎應輸全血，準備剖腹清創、引流或腹腔灌洗。

右上腹疼痛：最常見結石性膽囊炎，大部分急性膽囊炎患者伴有膽石癥，膽道梗阻疾病包括膽總管、肝內外膽管結石，臨床表現右上腹疼痛、發熱黃疸等，需急診手術，解除膽道梗阻，減壓通暢引流。大約5%急性膽囊炎為非結石性的。膽石癥需行膽囊切除以解除癥狀及預防急性膽囊炎，膽管結石和膽囊癌等并發癥。急性結石性膽囊炎早期禁食、輸液、廣譜抗生素或聯合用藥，適當給予解痙止痛藥，若不見改善應爭取在72小時內進行手術，全身及局部情況允許者可行膽囊切除，否則行膽囊造口術；對于病程超過72小時的結石性膽囊炎除非有膽囊壞死、穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發癥者，應盡量采取保守治療，爭取行擇期性手術。急診膽囊切除術的危險性較擇期手術大10～20倍，60歲以上患者的死亡率約為10%，年老體弱高危病人，應爭取在情況處于最佳狀態時行擇期性手術。

急性右下腹疼痛

對于急性右下腹疼痛的痛人臨床處理的決策主要根據病史、查體和輔助臨床檢查資料。必須立即手術者包括：①異位妊娠；②腹主動脈瘤破裂；③急性腸系膜上血管栓塞；④急性闌尾炎；⑤右側卵巢囊腫扭轉；⑥右側黃體囊腫破裂等。但在剖腹前必須排除泌尿系結石、輸卵管炎、右側睪丸扭轉及副睪炎等。留院觀察者主要是對那些一時難以明確診斷而又有需要手術的可能性者，如急性腸套疊、急性腸系膜淋巴結炎、麥克氏憩室炎和大網膜扭轉等。

急性闌尾炎：無論是術前確診或是剖腹后明確的，除抗生素應用外，皆應作闌尾切除術。但若已形成膿腫，尚未破潰穿孔時應按急性化膿性闌尾炎處理。如闌尾炎穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩定，應用抗生素治療，同時聯合中藥治療促進膿腫吸收消褪，也可在超聲引導下穿刺抽膿或置管引流。對病程超過48～72小時，已可捫得闌尾包塊者，一般宜行抗生素治療觀察，爭取消褪后擇期手術；否則如膿腫擴大、無局限趨勢，有破裂可能或高燒不退，甚至出現毒血癥狀，宜先行B超檢查，確定切口部位后，行手術切開引流。術中如情況允許也應切除闌尾。

臍周疼痛

最常見的有急性小腸梗阻：根據病史和既往有無腹內感染、外傷、手術及心衰、心室纖顫等，加上腹痛、嘔吐、腹脹、便秘等表現，結合實驗室及X線檢查所見。首先確定腸梗阻的存在，然后再尋找原因和梗阻部位。在治療上首先行胃腸減壓、液體及電解質補充，并嚴密觀察。

左下腹疼痛

左下腹疼痛要想到乙狀結腸扭轉、結腸痙攣癥、潰瘍性結腸炎等，但最多見的還是乙狀結腸扭轉，本病多見于男性老年人，絕大多數有腹痛、腹脹和慢性便秘史，常需服瀉劑和灌腸，嘔吐不是主要癥狀。急性發作表現為突然左下腹疼痛，陣發加劇，伴有惡心、嘔吐、便秘，腸鳴音亢進。其最突出的特點為腹脹明顯甚至可見巨型腸袢膨起的外形。早期腹部平片可見“大馬蹄鐵”影或極度擴張的結腸袢下起盆腔而充滿腹腔，常被誤認為胃泡。鋇灌腸可見“鳥啄”或“黑桃”影。腸扭轉?？稍诙唐趦劝l生腸絞窄壞死，一般應及時手術治療。