高血壓性腦出血早期病情惡化的相關(guān)因素分析

資料與方法

2004年6月～2008年6月收治高血壓性腦出血患者343例，經(jīng)頭顱CT確診，64例起病后24小時(shí)內(nèi)病情進(jìn)行性加重，行第2次頭顱CT復(fù)查，其中42例血腫擴(kuò)大，22例血腫穩(wěn)定。本組中男42例，年齡36～89歲，平均63.5歲，高血壓史1個(gè)月～34年，入院時(shí)血壓均明顯升高，其中血腫擴(kuò)大組SBP均高于180mmHg，平均200±10mmHg，兩組DBP也有不同程度升高。糖尿病史7例，嗜酒史6例，合并心房纖顫者3例。

臨床特征：均符合第三屆全國腦血管病學(xué)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病初神志清楚或呈嗜睡狀，起病24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)煩躁不安，頻繁嘔吐，血壓持續(xù)升高，中樞性高熱，血氧飽和度下降伴意識(shí)障礙進(jìn)行性加重。

頭顱CT：均于起病6小時(shí)內(nèi)完成第1次頭顱CT檢查，因病情惡化24小時(shí)內(nèi)完成第2次頭顱CT復(fù)查，42例符合早期血腫擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)，即體積至少增加33%以上。出血部位：基底節(jié)區(qū)出血量：按多田氏公式計(jì)算，首次頭顱CT血腫量≤10ml者7例，10～20ml者11例，20～30ml者18例，≥30ml者6例，第2次頭顱CT復(fù)查血腫增大35～160%，凈增7～45ml，血腫最大94ml；血腫形態(tài)：不規(guī)則型24例，分隔型血腫11例，圓形或橢圓形7例。

血腫穩(wěn)定組出血部位多位于基底節(jié)區(qū)外側(cè)型，腦葉，血腫呈圓形或腎形18例，不規(guī)則型4例。出血量≥30ml者2例，20～30ml者14例，余出血量<20ml。

治療及預(yù)后：血腫擴(kuò)大組病情變化后經(jīng)外科會(huì)診，27例有手術(shù)指征，其中11例行急診開顱血腫清除手術(shù)，13例行微創(chuàng)術(shù)，3例行側(cè)腦室穿刺引流。27例手術(shù)手術(shù)治療者存活16例，死亡11例，內(nèi)科保守治療者存活8例，死亡7例。22例血腫穩(wěn)定者病情惡化后手術(shù)治療7例，死亡2例，內(nèi)科保守治療15例，死亡3例。

討 論

高血壓性腦出血早期病情惡化是由單一或多個(gè)因素共同作用的結(jié)果，其中早期血腫擴(kuò)大是最常見原因，死亡率高。Fujii等發(fā)現(xiàn)，隨著血壓的升高，血腫擴(kuò)大的比例亦逐漸升高，當(dāng)SBP在200～250mmHg時(shí)血腫擴(kuò)大發(fā)生率17%，而SBP>250mmHg時(shí)，發(fā)生率增至36%。

出血位置對(duì)于血腫擴(kuò)大的影響很大。本組可以發(fā)現(xiàn)腦出血位于基底節(jié)區(qū)內(nèi)側(cè)型，丘腦，特別是破入腦室者較腦葉，基底節(jié)區(qū)外型及小腦等部位有較高的發(fā)生率。這可能是因?yàn)樵摬课坏难[易破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性，相對(duì)增大局部壓力梯度而更難止血有關(guān)。本組首次發(fā)現(xiàn)不規(guī)則血腫39例，其中35例出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，約占90%，明顯高于Fujii等的發(fā)現(xiàn)，考慮與部分血腫擴(kuò)大但無臨床癥狀變化而未納入統(tǒng)計(jì)有關(guān)。

凝血功能異常可導(dǎo)致活動(dòng)性出血，早期應(yīng)用甘露醇可使血腫以外的腦組織積水，導(dǎo)致血腫與腦組織間的壓力梯度增大，促進(jìn)血腫擴(kuò)大^[1]。本組病例入院時(shí)化驗(yàn)檢查無疑血功能異常，血腫擴(kuò)大組及血腫穩(wěn)定組入院后即用甘露醇，對(duì)血腫擴(kuò)大一般不超過24小時(shí)，尤以6小時(shí)內(nèi)最明顯，因而超早期(≤6小時(shí))，尤其發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)入院的患者，復(fù)查CT時(shí)更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。

血腫擴(kuò)大與臨床癥狀惡化之間雖然有顯著相關(guān)性，但早期癥狀惡化期未必血腫擴(kuò)大。血腫擴(kuò)大的“標(biāo)準(zhǔn)”，是多數(shù)學(xué)者們進(jìn)行研究時(shí)人為設(shè)定的一個(gè)界限，如果首次CT血腫量多，血腫體積增大遠(yuǎn)未達(dá)到血腫擴(kuò)大的“標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算得出血腫凈增量大，因而復(fù)查頭顱CT血腫大，中年人無腦萎縮周圍顱腦代償能力差。受損部位功能重要如腦干，均可能引起早期臨床癥狀惡化。此外，合并電解質(zhì)紊亂、感染、應(yīng)激性潰瘍及其他內(nèi)科疾病都可能出現(xiàn)早期臨床癥狀惡化。

參考文獻(xiàn)

1 石義亭，孔憲蘭.甘露醇對(duì)高血壓性腦出血患者早期血腫擴(kuò)大的影響.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80(11)：849-851.