門脈高壓性出血并失血性休克３６例診治體會(huì)

資料與方法

我院于2004年6月～2007年12月共收治門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血并失血性休克36例，男31例，女5例，年齡30～72歲，平均年齡51歲。乙肝肝硬化失代償期15例；酒精性肝硬化失代償期11例；乙肝酒精混合性肝硬化失代償期10例。出血前有腹脹、腹痛不適、惡心、食欲不振、黃疸、厭油、大便異常、蜘蛛痣、雙下肢水腫、面色灰暗等典型慢性肝病表現(xiàn)28例，無慢性肝病任何臨床表現(xiàn)而由于飲烈酒或服非甾體抗炎藥后引起上消化道大出血致休克8例。所有病例由肝功、腹部B超或CT、胃鏡或食道吞鋇檢查確診為慢性肝病門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血。所有病例血紅細(xì)胞≤3.0×1012/L，血小板≤90×109/L，血紅蛋白28～80g/L，白細(xì)胞數(shù)(2～6)×109/L。出血后所有病例均有：面色蒼白、四肢冰冷、冷汗淋漓、血壓下降(<90/60mmHg)、脈壓減少、脈搏頻弱、呼吸加速、尿量減少，早期煩躁不安，中后期神志淡漠、精神萎靡。

搶救方法：休克一旦發(fā)生，務(wù)必要爭(zhēng)分奪秒的搶救。在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，切實(shí)貫徹以下原則。

補(bǔ)充血容量：肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者，首要的措施不是施行各種特殊檢查，而是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和最簡(jiǎn)單的檢查，判斷其血容量狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充血容量。具體措施為：立即開2條以上的靜脈通路或深靜脈置管，一條通路輸平衡液或0.9%生理鹽水500ml，另一條通路輸新鮮全血200～600ml或代血漿500ml。

血管活性藥物的使用：在充分補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上，血壓仍低，休克不能糾正時(shí)，既用多巴胺(必要時(shí)開第3條通路)60～200mg加入生理鹽水或5%葡萄糖液250～500ml內(nèi)緩慢靜滴(15～20滴/分)，有條件者用輸液泵或微量泵泵入。

抗生素的使用：由于慢性肝病患者或休克時(shí)，機(jī)體免疫功能極度低下，容易繼發(fā)感染或腸道細(xì)菌異位。故應(yīng)使用對(duì)肝腎等重要臟器不良反應(yīng)較小的抗革蘭陰性桿菌抗生素。對(duì)不過敏患者，用0.9%生理鹽水加氨芐青霉素4～6g靜滴即可。

改善細(xì)胞代謝，防止細(xì)胞損害及器官功能衰竭：采取去枕平臥或足高頭底位，吸氧、應(yīng)用葡萄糖、胰島素、能量合劑、維生素C、輔酶Q等。

糾正酸中毒：若休克時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致代謝性酸中毒，可使當(dāng)使用5%碳酸氫鈉200～250ml靜滴。

結(jié) 果

36例患者中，32例休克糾正，搶救成功。4例因未及時(shí)開通靜脈通路或因出血量過大、過猛，出血未止住而死亡。

討 論

食管或胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因。本病因出血迅猛、量大，且肝功能儲(chǔ)備差，死于出血性休克和肝功能衰竭者多。搶救時(shí)務(wù)必注意以下問題：①及時(shí)開通2條以上靜脈通路或深靜脈置管對(duì)搶救成功有決定性作用，否則因血容量繼續(xù)喪失而血管塌陷或因病人煩躁不能開通靜脈通路失去搶救機(jī)會(huì)。②輸血時(shí)應(yīng)盡量輸鮮血，因?yàn)轷r血有較多的凝血因子，有利于止血。新鮮紅細(xì)胞富含二磷甘油酸，有利于組織對(duì)氧的攝取。輸庫存血可增加血氨濃度，可誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。若輸庫存血時(shí)注意補(bǔ)鈣。③補(bǔ)充血容量不宜過多，一般只需達(dá)到糾正休克即可。因?yàn)殚T靜脈高壓癥處于高循環(huán)狀態(tài)，血容量比正常人高30%左右，過量擴(kuò)容可提高門脈壓力，促發(fā)患者再出血。Conn曾提出如下警言：“不出血患者無需輸血!”肝硬化時(shí)，“輸血越多，預(yù)后越壞!”^[1]。

參考文獻(xiàn)

1 孟憲鏞.實(shí)用消化病診療學(xué).上海：世界圖書出版公司，2001：328.