未足月胎膜早破的討論

未足月胎膜早破(PPROM)對孕產婦、胎兒、新生兒的影響

感染：胎膜早破后感染，羊水中的細菌迅速大量繁殖。胎膜早破距臨產或胎兒娩出時間越長、產婦感染幾率越大。胎膜早破后，陰道內細菌上行入宮腔侵犯羊膜、胎盤、子宮內膜，尤其宮縮時，宮縮間隙時的負壓吸引作用加快感染的擴散。

臍帶脫垂：胎膜早破并發臍帶脫垂的發生率為0.7%～3.4%，多發生于未足月和先露浮的孕婦中，因先露與骨盆入口未銜接，當破膜后羊水流出的沖力將臍帶帶入陰道，可導致胎兒死亡。

難產：胎膜早破時，大量羊水流出使羊水量減少，羊水流盡可繼發不協調宮縮并影響胎兒下降，產程延長，造成難產，臍帶受宮壁及宮體雙方擠壓可致臍帶血流受阻，胎兒缺氧而致胎兒窘迫，胎膜早破使難產及手術率增加。

胎盤早剝：PPROM中胎盤早剝占4%～12%，胎膜早破可能是胎盤早剝的常見誘因。宮腔感染、嗜中性粒細胞浸潤使蛻膜凝血功能障礙或蛻膜細胞黏附性降低有關。

早產：PPROM時早產，常不可避免，胎兒的存活率與肺的發育有重要的關系，尚不能證實使用宮縮抑制劑，抑制宮縮來延長妊娠時間可使PPROM新生兒存活率顯著提高，產前應用激素可減少早產兒呼吸窘迫綜合征的發生率。

胎兒窘迫：是最常見的危害。胎兒窘迫的原因為羊水過少引起臍帶受壓所致，破膜后羊水流出，宮壁直接壓迫胎體和臍帶，影響胎盤血循環，造成胎兒窘迫。

新生兒感染：胎膜早破早產兒因免疫功能差，侵襲性操作多易發生感染，肺部感染最為常見，新生兒肺炎的發生與宮內感染、孕齡小有關，胎膜早破后喪失了屏障保護功能，胎兒吸入污染的羊水而引起肺炎或敗血癥。

圍生兒死亡：PPROM早產兒存活率可達65%超低體重兒，肺發育不良為死亡的主要原因。

診 斷

妊娠未足月孕婦突然出現大量陰道流液，窺陰器檢查見羊水自宮頸口流出或后穹隆有較多的積液。陰道酸堿度測定：當陰道液偏堿性時多考慮為羊水，但滑石粉、精液等均為假陽性。陰道液涂片：加熱10分鐘變成白色為羊水、變成褐色為宮頸黏液。超聲檢查：前羊膜囊消失，羊水量持續性減少或羊水池<3cm。生化檢測：取陰道液檢測早胎蛋白，胎兒纖維結合蛋白胰島素樣生長因子結合蛋白，這類物質在胎膜破裂后升高。

未足月胎膜早破的治療

促肺成熟治療：①糖皮質激素促胎肺成熟治療。治療中常用的糖皮質激素有倍他米松和地塞米松，均能通過胎盤屏障，且免疫抑制作用相對較弱。通常選擇肌肉注射，糖皮質激素主要應用在妊娠28～34周有早產風險的孕婦，當孕周超過34周后，NRDS和IVH的發生率相對較低，用藥后新生兒結局無明顯改善。②產前大劑量鹽酸氨溴索促胎肺成熟治療：鹽酸氨溴索廣泛用于肺部疾病的祛痰治療中，同時還有促進肺表面活性物質合成和分泌時對抗自由基的作用，產前母體使用可使新生兒肺順應性改善，氣道分泌物中卵磷脂的含量增加，呼吸能力增強，有效降低圍產期NRDS發病率和死亡率，氨溴索的抗氧化作用是預防RDS的一個間接因素，產前使用大劑量氨溴索促胎肺成熟治療的安全性和效果仍需進一步研究。

抗生素的合理應用：抗生素的應用是PPROM孕婦期待治療中非常重要的部分。導致PPROM的發生是多因素的，感染是一個非常重要的因素，應用抗生素治療能夠降低孕婦或新生兒的感染率，有效延長孕齡，降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發生率，最終達到改善新生兒結局的目的。

宮縮抑制劑的應用：由于PPROM發生后，早產常不可避免，通常要考慮使用宮縮抑制劑來適當延長孕周。①β-受體激動劑。臨床上多選用利托君。②硫酸鎂。應用中孕婦出現潮熱、惡心、胸悶等不良反應，應同時避免與鈣通道阻滯劑聯合使用，以免導致血壓過低，胎盤供血減少。

預防：對胎膜早破高危因素的孕婦，積極尋找PPROM誘因發現高危因素，加強孕期保健，防止腹部外傷和胎位異常，妊娠晚期應禁止性生活，減少感染和出血的發生，患有陰道炎、宮頸炎、多胎妊娠和羊水過多者加強產前保健和監護，防止胎膜早破的發生。