徒手轉(zhuǎn)頭位處理頭位難產(chǎn)５２８例分析

資料與方法

2005年12月～2007年12月我院分娩產(chǎn)婦4650例，其中胎頭位置異常743例，約占16%。除胎兒偏大及經(jīng)交待病情后要求剖宮產(chǎn)215例外，對(duì)528例頭位難產(chǎn)均經(jīng)陰道徒手旋轉(zhuǎn)異常胎頭位置。其中初產(chǎn)婦386例，經(jīng)產(chǎn)婦142例；枕橫位136例，枕后位320例，高直72例。均必須在下列條件下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)：①首先排除嚴(yán)重頭盆不稱，如骨盆狹窄、畸形、顏面位等；②宮頸擴(kuò)張已進(jìn)入活躍期出現(xiàn)延緩或停滯，經(jīng)加強(qiáng)宮縮無進(jìn)展者；③胎膜已破；④胎兒良好；⑤宮縮規(guī)律。

方法：首先腹部檢查以了解胎背位置，然后常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾。行陰道復(fù)查，了解宮頸擴(kuò)張程度，胎頭方位，骨盆內(nèi)部經(jīng)線等。有以上條件后可進(jìn)行旋轉(zhuǎn)頭位，轉(zhuǎn)位在宮縮間歇于下次宮縮來臨之前進(jìn)行。

旋轉(zhuǎn)者站于產(chǎn)婦右側(cè)，用右手食、中指卡緊頂骨緣(前囟緣或后囟緣)，結(jié)合腹部檢查胎背方向，左手在腹部與右手同方向協(xié)助旋轉(zhuǎn)。當(dāng)陰道檢查為右枕橫位、右枕后位，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°、90°為右枕前位；如查為左枕橫位、左枕后位，則逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°、90°為左枕前位；對(duì)于高直后位根據(jù)胎背方向選擇順時(shí)針或逆時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)90°為枕橫位，如旋轉(zhuǎn)順利則繼續(xù)轉(zhuǎn)至枕前位。每旋轉(zhuǎn)一個(gè)角度時(shí)手不能急于松開，待下次宮縮時(shí)讓產(chǎn)婦屏氣，觀察胎頭位置無回轉(zhuǎn)時(shí)方可松開。同時(shí)觀察胎頭周圍有無臍帶隱性脫垂。當(dāng)胎頭下降，雙頂徑達(dá)棘平面。轉(zhuǎn)動(dòng)困難時(shí)，在宮縮間歇與下次宮縮開始前，食、中指向上托起胎頭同時(shí)旋轉(zhuǎn)。試轉(zhuǎn)2～3次，嚴(yán)防暴力。對(duì)枕后位，高直后位如旋轉(zhuǎn)為枕前位困難時(shí)，先轉(zhuǎn)為枕橫位，不可強(qiáng)轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)成功，宮口開全立即加強(qiáng)宮縮，鼓勵(lì)產(chǎn)婦屏氣，使胎頭盡快下降固定不易回轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)位過程中及轉(zhuǎn)位后均要嚴(yán)密觀察胎心變化。

結(jié) 果

528例異常胎頭位置轉(zhuǎn)位失敗85例，失敗率約16.1%。其中持續(xù)性枕后位53例，持續(xù)性枕橫位9例，高直后位23例。失敗85例均為初產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

320例枕后位1次轉(zhuǎn)成功為枕前位162例；78例1次轉(zhuǎn)為枕橫位繼續(xù)試產(chǎn)，其中41例自轉(zhuǎn)為枕前位分娩，37例第2次轉(zhuǎn)為枕前位陰道分娩；另80例經(jīng)旋轉(zhuǎn)2～3次27例分娩，53 例轉(zhuǎn)位失敗行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

136例枕橫位1次轉(zhuǎn)成功127例，9例轉(zhuǎn)位失敗，其中5例因胎兒偏大均行剖宮產(chǎn)結(jié)束分。

72例高直后位1次轉(zhuǎn)成功28例加強(qiáng)宮縮、俯屈分娩，21例轉(zhuǎn)2～3次后分娩，23例旋轉(zhuǎn)、失敗剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

討 論

據(jù)臨床觀察，對(duì)頭先露中胎膜早破，潛伏期延長，活躍期延長、停滯，第二產(chǎn)程延長的原因分析，發(fā)現(xiàn)胎頭位置異常占重要地位，成為頭位難產(chǎn)的首要因素。

從前面結(jié)果看出，初產(chǎn)婦失敗多于經(jīng)產(chǎn)婦。枕后位，高直位失敗多于枕橫位。因此對(duì)于初產(chǎn)婦、枕后位、高直位旋轉(zhuǎn)時(shí)不能強(qiáng)轉(zhuǎn)，試轉(zhuǎn)2～3次不成功則盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。

旋轉(zhuǎn)前要測(cè)量骨盆徑線，正確估計(jì)胎兒大小，查清胎頭位置，胎背方向，宮頸擴(kuò)張程度。排除小骨盆、畸形骨盆、額位、顏面位、巨大兒等。然后加強(qiáng)宮縮使宮縮規(guī)律。

在活躍期宮口開大3～4cm，出現(xiàn)活躍期延緩或停滯，經(jīng)用縮宮素仍無進(jìn)展時(shí)，查及頭位異常，也可以旋轉(zhuǎn)，成功后立即加強(qiáng)宮縮，縮短產(chǎn)程。

在頭位難產(chǎn)中頭盆不稱是客觀存在無發(fā)改變的。胎頭位置異常是構(gòu)成難產(chǎn)的主要因素，這種由于胎頭位置不正通過骨盆的徑線增加引起的頭盆不稱含有可變性。一旦異常胎頭位置轉(zhuǎn)至枕前位，通過骨盆徑線縮小，頭盆不稱即不復(fù)存在，使難產(chǎn)變順產(chǎn)，是降低頭位難產(chǎn)率的可行措施。

產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，胎膜早破，應(yīng)即時(shí)行陰道檢查，盡早對(duì)胎頭位置異常者采取經(jīng)陰道徒手糾正胎頭位置，減少頭位異常所致產(chǎn)程延長對(duì)母兒危害。轉(zhuǎn)位過程中及轉(zhuǎn)位后嚴(yán)密觀察胎心率變化。