腹壁及會陰子宮內(nèi)膜異位癥４８例臨床分析

摘 要 目的：探討腹壁及會陰子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)(EMS)的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療。方法：回顧性分析48 例腹壁切口內(nèi)異癥的臨床特點(diǎn)、治療方法。結(jié)果：腹壁內(nèi)異癥40 例，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。會陰內(nèi)異癥8例，其中6例有會陰側(cè)切史，均有腫塊，除另2例外，均有典型周期性腫塊脹痛。手術(shù)切除均取得良好效果，未有復(fù)發(fā)。結(jié)論：子宮內(nèi)膜異位種植是本癥的主要發(fā)病機(jī)制。根據(jù)典型的癥狀、體征，結(jié)合B 超可正確診斷。徹底手術(shù)是惟一確實(shí)有效的治療方法。

關(guān)鍵詞 腹壁 會陰 子宮內(nèi)膜異位癥 病理報(bào)告

資料與方法

2001年6月～2006年6月收治腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者40 例，會陰內(nèi)異癥8例，年齡23～41歲，平均29歲；孕產(chǎn)次1～5次，平均孕次1.83次；腹壁子宮內(nèi)膜異位癥40例，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；會陰內(nèi)異癥8例，6例有會陰側(cè)切史，2例位于陰道前壁，無會陰側(cè)切及外傷史；腹壁及會陰切口內(nèi)異癥首發(fā)癥時(shí)間距手術(shù)7個(gè)月～5年，平均2年；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間平均2.5年；足月妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)39例，中期妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)1例；會陰側(cè)切足月產(chǎn)6例，其中術(shù)后1～2年發(fā)病24例(60%)。

臨床表現(xiàn)：①腹壁子宮內(nèi)膜異位癥：40例均訴月經(jīng)周期腹壁切口瘢痕處疼痛，并可觸及不規(guī)則、質(zhì)韌、有不同程度壓痛的腫塊，并漸進(jìn)性疼痛加重，以月經(jīng)前后顯著。腫塊大小隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)期明顯增大，經(jīng)后縮小；腫塊直徑1～6cm，其中1～2cm 9例，2～3cm 13 例，3～4cm 9例，4～5cm 6例，5～6cm 3例。主要癥狀為月經(jīng)期進(jìn)行性加重的腹壁病灶疼痛，腹部原切口處出現(xiàn)逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊，月經(jīng)后疼痛緩解，腫塊縮小。檢查可見腹部手術(shù)切口瘢痕處有孤立或多個(gè)結(jié)節(jié)，1～6cm，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬，活動差，壓痛，可影響工作和生活。本組單發(fā)病灶28例；多發(fā)病灶12例，其中15例病灶累及筋膜，3例深達(dá)腹膜。發(fā)病潛伏期與年齡呈正相關(guān)。②會陰內(nèi)膜異位癥：6例位于會陰切口處，均訴月經(jīng)周期會陰切口瘢痕處脹痛并可觸及不規(guī)則、質(zhì)韌、有不同程度壓痛的腫塊，并漸進(jìn)性疼痛加重，以月經(jīng)前后顯著。腫塊大小隨月經(jīng)周期而變化，經(jīng)期明顯增大，經(jīng)后縮小，腫塊直徑1～3cm，其中1～2cm 4例，2～3cm 2例，另外2例中的1例為無意中發(fā)現(xiàn)陰道口包塊，檢查發(fā)現(xiàn)陰道前壁近尿道口有結(jié)節(jié)直徑1cm，壓痛不明顯；另1例為腹腔鏡卵巢巧囊剝除術(shù)后1年，出現(xiàn)經(jīng)期陰道脹痛伴尿頻、排尿困難2個(gè)月檢查：陰道前壁中下段有3cm×4cm包塊，張力大、壓痛。

診斷：本病癥狀較典型，一般較易診斷，個(gè)別可誤診為縫線肉芽腫、膿腫、疝、皮下囊腫、淋巴結(jié)病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、脂肪瘤等。局部超聲檢查表現(xiàn)為皮下或肌肉層內(nèi)低至無回聲區(qū)，邊界清楚但不規(guī)則，內(nèi)部未見血流；CT檢查示軟組織影，其內(nèi)可見液平，47例患者根據(jù)病史、典型癥狀與體征做出臨床診斷，僅1例術(shù)前未明確(無癥狀)。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)，符合診斷。

治療：腹壁子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)確診后均行單純病灶切除術(shù)。采用硬膜外麻醉6例，局麻10例，靜脈麻醉+加局麻18例，靜脈麻醉6例，病灶區(qū)檢灰褐色或灰黃色結(jié)節(jié)行手術(shù)切除，切除范圍距腫塊1～2cm，常規(guī)沖洗縫合切口，關(guān)閉空腔，如間隙較大予皮片引流。切口均Ⅰ期愈合；會陰內(nèi)異癥8例：6例病灶位于皮下，行會陰內(nèi)異癥切除術(shù)，另2例均位于陰道前壁黏膜下，其中1例行病灶剝除術(shù)，另1例患者拒絕剝除術(shù)，僅行穿刺抽液，抽出巧克力液15ml，注入無水酒精。術(shù)后定期隨訪，13例口服孕三烯酮3個(gè)月，其中1例2個(gè)月后出現(xiàn)肝功能異常停藥，35例未服藥物治療，隨訪0.5～2年均無復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

48 例中，46例有與妊娠分娩相關(guān)手術(shù)史，并具有與月經(jīng)周期同步的周期性疼痛、發(fā)作性腫塊的臨床特點(diǎn)。另2例位于陰道前壁，其中1例無周期性疼痛，無會陰側(cè)切或剖宮產(chǎn)史。均行手術(shù)治療，效果良好，未見復(fù)發(fā)。

討 論

發(fā)病機(jī)制：文獻(xiàn)報(bào)道，原發(fā)內(nèi)異癥可發(fā)生在臍部、外陰、腹股溝和四肢^[1]。血清CA125 檢測對本病的診斷價(jià)值不大，可能與病灶局限，對體內(nèi)激素及各種因子表達(dá)影響不大。局部穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可作術(shù)前輔助診斷，并可排除惡性病變^[2]。

診斷：本組資料表明，腹壁會陰內(nèi)異癥常具有比較典型臨床表現(xiàn)，剖宮手術(shù)、會陰側(cè)切后切口或周圍出現(xiàn)結(jié)節(jié)或包塊，多數(shù)腫塊有與月經(jīng)周期相關(guān)的疼痛，超聲檢查示腹壁下有低回聲結(jié)節(jié)，無明顯包膜，根據(jù)其典型癥狀、體征，輔助檢查多可確診。

治療：本組病例分析結(jié)果顯示，抗炎、理療等治療無效，手術(shù)是腹壁會陰內(nèi)異癥首選治療方法，甾體激素對不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥作用不同，腹壁、會陰切口子宮內(nèi)膜異位癥治療效果最差。

防范措施：預(yù)防本癥關(guān)鍵是避免和減少子宮內(nèi)膜組織和間質(zhì)成分散落和遺留在手術(shù)切口上的機(jī)會，降低剖宮產(chǎn)率，嚴(yán)格控制非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)。

參考文獻(xiàn)

1 Ideyi SC，ScheinM，NiaziM，et al.Spontaneous endometriosis of the abdominal wall.Dig Surg，2003，20：246-248.

2 Simsir A，Thormer K，Waisman J，et al.Endometriosis in abdominal scars：a report of three cases diagnosed by fineneedle aspiration biopsy.Am Surg，2001，67：984-986.