輸血治療新生兒溶血病

宮內(nèi)輸血：宮內(nèi)輸血有很高的胎兒死亡危險，因此，只有經(jīng)過訓(xùn)練的有經(jīng)驗的醫(yī)師對問題仔細的估價之后才能做。宮內(nèi)輸血只有妊娠到24～26周時才能做。一旦開始，通常要做每2周1次的一系列輸血直到分娩。宮內(nèi)輸血是用一根針通過母親的腹壁和子宮壁到胎兒的腹腔內(nèi)進行的。預(yù)先向羊膜內(nèi)注射不透X線的染劑，以顯影嬰兒的腹腔。然后把一根導(dǎo)管通過針而進入嬰兒腹腔內(nèi)進行輸血。將紅細胞注入胎兒的腹腔內(nèi)，紅細胞再通過腹膜吸收而進入胎兒循環(huán)。胎兒的水腫和心力衰竭可以延緩紅細胞的吸收。

宮內(nèi)輸血應(yīng)該用少于5天的紅細胞，濃縮到血比積大約是80%的紅細胞可使胎兒容量過度的負荷的機會減到最小。宮內(nèi)輸注的紅細胞應(yīng)該是O型的并與母親血清是配合的。依據(jù)胎兒的體重和月份，輸血用量75～175ml。可以提供一個標(biāo)準體積的紅細胞單位或去甘油的紅細胞，或者把標(biāo)準紅細胞單位分開成較小容量。宮內(nèi)輸血引起的移植物抗宿主病是稀少的，所以大部分按這種方式輸注的血液不做照射。母體的血漿交換：用血液分離機做血漿交換可以移出母體的一些抗D。交換的容量一定要大，因為受刺激下抗D不斷生成，并且因為IgG抗D的大部分在血管外，經(jīng)擴散進入血流以代替血漿交換移出的抗體。在妊娠的中3個月，為了保存胎兒直到可以作宮內(nèi)輸血時；或在妊娠的末3個月，為了減少循環(huán)中的抗D量，作為宮內(nèi)輸血的輔助手段，都可以做血漿交換。

新生兒換血目的：①為了預(yù)防核黃疸而降低血清膽紅素的濃度。②用帶氧能力適當(dāng)?shù)呐浜霞t細胞代替處于加速破壞的已包被的細胞。③移出嬰兒的已包被的紅細胞，因為當(dāng)這些細胞破壞時會增加膽紅素的量。④減少在嬰兒體內(nèi)不相容的抗體的量。

適應(yīng)證：在出生后的最初幾小時，臍血的血紅蛋白和膽紅素是換血的主要決定因素。一些人認為臍血的血紅蛋白120～140g/L、膽紅素>51.3μmol/L該做換血。另外的指南是膽紅素增加率>0.5mg/小時是換血的適應(yīng)證。

血液的選擇：為了換血選擇的血液應(yīng)當(dāng)缺乏與母親抗體相對抗的紅細胞抗原，應(yīng)當(dāng)是貯存5天或不到5天的血液并且必須不含血清做交叉配血。此種細胞應(yīng)當(dāng)與母親的血清做交叉配血。

在Rh和其他HDN中，只要血液與母親血清的ABO配合，可用與嬰兒自己的ABO型相同的血液進行換血以避免不必要地使用O型血。在很少的情況，因為預(yù)料到嬰兒的情況十分危急，不能耽誤，必須立即換血，所以在分娩前就應(yīng)該準備好ORh陰性紅細胞。不管HDN是由于抗D還是由于某些其他抗體引起的，用來換血的紅細胞都應(yīng)當(dāng)與母親的血清相容。此外，在由于抗D或者其他抗體引起HDN中，準備與母親的ABO配合的血液可能是有益的。如果是知道嬰兒ABO血型之后接到供血申請單，則應(yīng)當(dāng)選擇與嬰兒的ABO血型相同又與母親血清配合的血液。也可輸用O型紅細胞。對于ABO·HDN，與嬰兒Rh型相同的O型紅細胞可以作為換血用。

換血的配血試驗：配血試驗須用母親的血清和獻血者的紅細胞來做。在反復(fù)的換血中，其后的血液ABO和Rh血型應(yīng)該與第一次血液的相同。如果全部輸血都用同一個獻血者的血液，則不必重做配血試驗。如果其后的血液是來自不同的獻血者，則需用母親的血清來配血。另外，從嬰兒獲得的血液樣本也可能是適合的。

換血的方法：直到最近，用來換血的血液才用CPD抗凝劑采集。累積的經(jīng)驗指出，加腺嘌呤的血液是令人滿意的，并可以在換血中常規(guī)使用。換血并發(fā)癥包括低血鈣癥(枸櫞酸鈉的毒性)、酸中毒、鉀的毒性和冷血所致的心率不齊。輸血后低血糖癥可能由于CPD或CPDA-1血液中存在葡萄糖引起了胰島素釋放所造成的。CPD血很容易得到。要獲得肝素血通常要耽誤時間，可能影響對嬰兒的處置。從實踐的觀點出發(fā)，CPD或CPDA-1血比肝素血更好一些。

只有當(dāng)未結(jié)合膽紅素的量超過了白蛋白結(jié)合能力時，才發(fā)生核黃疸。一些工作者主張在換血前輸白蛋白或把白蛋白加到用于換血的紅細胞中。但是除了結(jié)合膽紅素外，為了這個目的使用25%人血清白蛋白制品也能把相當(dāng)數(shù)量的水分吸引到血管內(nèi)，因此增加了充血性心力衰竭的危險。在此情況下，使用白蛋白的價值從來沒有明確地確立過，并且它的使用也不是普遍的。

為了達到換血所期望的結(jié)果所必需的血量，或者為使換血有效而應(yīng)該給的血量可以用公式計算出來：R%=(V-S/V)N(S=注射器的容量，N=注射器裝滿的次數(shù)，V=嬰兒的血量，%=余留的原血液百分比)。實際的換血結(jié)果取決于許多變量。通常使用的1個單位血液大約是500ml。一般情況下是用1個單位或2個單位來換血。有人已經(jīng)提出常規(guī)的換血量為200ml/kg。如果換血中嬰兒是處在痛苦中，換血量可減為132ml/kg。

患嚴重的HDN的嬰兒的換血前是貧血的。換血后血比積需要達到50～55%，所以必須增加用于換血的血液的血比積(如果獻血者的血比積是38%全血可以低至33%)。換血通常是通過在臍靜脈內(nèi)插套管而進行，如果不能的話，也可以用隱靜脈。當(dāng)只有一個靜脈插套管時，換血可用注射器交替注射和抽出小量血液。臍靜脈和臍動脈兩者常常都可能插套管，于是換血就可以用一個連續(xù)輸注——抽出泵來進行。