我科實(shí)施保守療法成功搶救外傷性脾破裂１例

關(guān)鍵詞 保守治療 脾破裂 護(hù)理

隨著交通事故的增加，外傷性脾破裂的發(fā)生率也隨之增多。由于脾并非為隨意切除的器官，回顧脾臟外科歷程，由切脾到保脾手術(shù)，再到非手術(shù)保守治療，已進(jìn)入選擇性保脾階段。且中醫(yī)講脾、肺、腎主三焦水道運(yùn)化，脾主中焦運(yùn)化，為腸胃行其津液，化水谷之精微，成血入肝脈，化氣輸于肺，化水歸于腎，以供周身之營養(yǎng)。脾臟又是重要的免疫器官，在血液流通過程中，吞噬異常的紅細(xì)胞，進(jìn)行修整。且脾臟有生血、貯血及破壞衰老紅細(xì)胞的功能。特別是脾切除后可發(fā)生兇險(xiǎn)性感染(OPSI)這一致命性并發(fā)癥，因此保守治療為佳選。我院3個(gè)月前采用非手術(shù)療法成功治療外傷性脾破裂1例，在醫(yī)師們的積極治療和我們的精心護(hù)理下取得了非常滿意的效果。

病歷摘要

主訴：男，40歲，因車禍至左胸脅部、左上肢外傷2小時(shí)。

現(xiàn)病史：于2小時(shí)前騎摩托車與汽車相撞，傷及左胸脅處、左上肢。當(dāng)時(shí)頭痛、頭暈、左胸脅處腫痛，活動(dòng)受限。于2007年10月某日12：00入骨一科經(jīng)抗炎、對(duì)癥、胸帶固定治療，患者血壓脈搏平穩(wěn)。X線片顯示：左第2～8肋骨骨折；彩超回報(bào)：脾臟見19mm×17mm無回聲暗區(qū)。以“脾破裂”收入我科。入院時(shí)頭痛、頭暈、左胸脅處腫痛、活動(dòng)受限。隨呼吸加深疼痛加重，痛如針刺。

專科情況：左側(cè)第2～8后肋處腫脹(+)，壓痛(+)，活動(dòng)受限，胸廓擠壓及分離試驗(yàn)(+)，左上肢腫脹(+)，壓痛(+)。

輔助檢查：X線片顯示左第2～8肋骨骨折；彩超回報(bào)：脾臟見19mm×17mm無回聲暗區(qū)。

辨病辨證依據(jù)：病人因左胸脅、左上肢外傷后腫痛，左胸脅活動(dòng)受限入院，辨病為左第2～8肋骨骨折，左上肢外傷，外界暴力所致皮肉筋脈受限，血溢脈外，骨斷筋傷，瘀血內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，形傷則腫，故見腫痛，活動(dòng)受限，舌苔脈象亦屬本證，辨證為瘀血內(nèi)阻。①主癥：頭痛，頭暈，左胸脅處腫痛，活動(dòng)受限，左上肢腫痛；②兼癥：飲食，睡眠，二便尚可；③舌象：舌紅、苔白；④脈象：弦。

入院診斷：中醫(yī)診斷：脾破裂，左第2～8肋骨骨折，左上肢外傷，瘀血內(nèi)阻；西醫(yī)診斷：脾破裂，左第2～8肋骨骨折，左上肢外傷。查體：體溫37.4℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓115/75 mmHg，神清語明，表情痛苦，被動(dòng)體檢，查體合作，皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射存在，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆，未見靜脈曲張及蠕動(dòng)波，左上腹輕度壓痛，無腹肌緊張反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音5次/分，雙下肢無水腫。左側(cè)第2～8后脅處腫脹，壓痛。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①明顯外傷史，騎摩托車與汽車相撞，傷及左側(cè)胸肋處、左上肢。②左側(cè)第2～8后肋處腫脹，壓痛，活動(dòng)受限。③輔助檢查：血常規(guī)：WBC 8.6×109/L，RBC 4.16×1012/L，HGb 141g/L，PLT 60×109/L；尿常規(guī)：GLU 2.8mmol/L，PRO 0.3g/L，WBC 70CELL/UL；肝功回報(bào)：谷丙62.26，谷草84.45，總蛋白55.47，總膽紅素24.52；X線片顯示：左第2～8肋骨骨折；彩超回報(bào)：脾臟厚46mm，長徑140mm，脾臟見19mm×17mm無回聲暗區(qū)；胸腔穿刺：抽出不凝血10ml。

診療計(jì)劃：①外科一級(jí)護(hù)理，禁食水，胸帶固定，多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)；②完善各項(xiàng)入院檢查，抗炎補(bǔ)液，止血，營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療；③密切觀察生命體征變化及腹部外科情況。

患者入院1周病情均平穩(wěn)，無特殊變化。入院第8天，患者于離床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)腹痛，腹脹，大便次數(shù)增多。查：血壓80/50mmHg，脈搏74次/分，甲床蒼白，中下腹部壓痛，無肌緊張及反跳痛，急檢血常規(guī)：WBC 8.7×109/L，RBC 2.81×1012/L，HGb 96g/L，PLT 57×109/L；尿常規(guī)：GLU 2.9mmol/L，PRO 0.3g/L，WBC 76 CELL/UL；彩超回報(bào)：肝硬化，脾腫大(脾臟：厚82mm，長徑181mm，肋下28mm)，脾破裂，脾臟被膜尚完整，內(nèi)部回聲極不均勻，脾上緣處可見無回聲區(qū)，無回聲區(qū)深10mm。

急救治療措施：①遵醫(yī)囑立即給予輸新鮮血800ml，多巴胺40mg，間羥胺20mg靜滴中升壓治療；給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征；給予吸氧；應(yīng)用立止血靜滴1KU，肌注1KU；②開通兩路靜脈通道，快速補(bǔ)液，給予抗生素預(yù)防感染，嚴(yán)格臥床休息，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情變化，必要時(shí)手術(shù)治療。③4小時(shí)后，查體：血壓100/60mmHg，脈搏78次/分，尿量200ml，輸血小板1U，2%碳酸氫鈉200ml，升壓藥維持，繼續(xù)補(bǔ)液抗休克治療。經(jīng)積極搶救治療12小時(shí)后，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定。

護(hù)理計(jì)劃：①嚴(yán)密觀察生命體癥變化；②保持呼吸道通暢；③對(duì)合并腦外傷的病人密切觀察意識(shí)、瞳孔變化，是否伴有頭痛、嘔吐、腦脊液外漏等臨床表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及早采取措施；對(duì)合并肋骨骨折的病人給予胸帶固定，有開放性氣胸者應(yīng)迅速封閉胸部傷口；合并四肢骨折的病人，應(yīng)簡單清創(chuàng)包扎，暫時(shí)給予夾板外固定。

結(jié) 果

2周后復(fù)查彩超回報(bào)：肝硬化，脾臟體積增大，脾破裂(厚79mm，長徑149mm，肋下30mm，其中可見71mm×49mm無回聲暗區(qū))。

1個(gè)月后復(fù)查脾臟彩超回報(bào)：肝硬化，脾臟體積增大，脾破裂，厚62mm，長徑174mm，肋下22mm，脾上級(jí)處無回聲范圍60mm×46mm，肝臟體積縮小，表面欠光滑，肝內(nèi)可見多處結(jié)節(jié)樣改變。

2個(gè)月后復(fù)查脾臟彩超回報(bào)：肝硬化，脾腫大，脾破裂，厚81mm，長徑159mm，肋下19mm，脾區(qū)可見多處低回聲區(qū)，較大者49mm×29mm，次大者37mm×32mm，再次大者30mm×18mm。

3個(gè)月后復(fù)查脾臟彩超回報(bào)：肝硬化，脾腫大，脾破裂，厚63mm，長徑145mm，肋下20mm，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見多個(gè)不規(guī)則低回聲區(qū)，最大52mm×34mm。