心悸臨床治療體會

例1：患者，男，45歲，2004年6月19日初診。自訴患高血壓病10年余，曾被診為高血壓性心臟病、高脂血癥。查體：心悸、易驚，心前區陣發性絞痛，胸憋悶，氣短，有石壓之感，頭暈眼痛，常欲睡，推之方醒，舌質暗、體大、苔白膩，脈遲而滑。血壓155/110mmHg，心率50次/分，律不整，心尖部可聞及收縮期雜音，A2>P2。心電圖示，竇性心動過緩，左心室肥厚、勞損。阿托品試驗陰性，心率仍<90次/分。自服硝酸甘油片、速效救心丸等，仍覺呼吸困難。診為心悸，證屬挾痰癥。治宜化痰祛瘀，通陽宣痹，方用血府逐瘀湯與枳實薤白桂枝湯加減：薤白20g，枳實15g，桂枝15g，瓜萎30g，桃仁15g，紅花10g，川芎15g，丹參25g，郁金10g，赤芍15g，懷牛膝20g，豨薟草30g，炙甘草10g，龍骨30g，牡蠣30g。每日1劑。2周后復診：心悸、胸悶痛癥狀明顯減輕，頭暈欲睡癥狀有所減輕，但脈遲緩，原方加附子15g，麻黃10g，又服藥2周。第3次復診：脈遲好轉，欲睡癥狀消失，自覺心神漸安，心率68次/分，安靜狀態>60次/分，但時有乏力感。考慮病人已服祛痰化瘀藥近1個月，必耗心氣，故在上方去枳殼、麻黃，并將附子量減為10g，加黃芪40g，太子參15g，麥冬20g，以補氣滋陰，又投藥7劑。此后，見各種癥狀改善較明顯，又按前方投藥10劑，經3個月治療，臨床癥狀完全消失，患者自訴無明顯不適之感，囑服復方丹參片4粒/次，日3次，以鞏固療效。

按：此病例為病竇綜合征，是痰濁、瘀血所致的氣血運行不暢，在臨床上這類病人多數體形豐盛，兼高血壓、高血脂病史，雖以實邪為主，但久病必虛。故治療上以理氣活血，溫陽化濁，輔以補心氣，推動血脈運行，祛邪為主，兼顧扶正，使氣得順、血得化、脈得行。方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、生地活血化瘀而養血，祛瘀通絡而止痛，以除血瘀實邪之征；瓜萎、薤白、郁金、枳實寬胸、化痰、散結、行氣、開痞，以除痰溫內蘊之邪；川芎、桂枝、炙甘草能通心陽，宣痹活絡；龍骨、牡蠣安神定悸；葛根、懷牛膝、豨薟草引血下行，通利血脈；眾藥相伍，共奏活血化瘀，化痰除濁，舒通血脈之效。

例2：患者，男，55歲，2006年9月10日就診。心慌病史5年，近2年病情加重，2個月內出現3次昏厥。查體：胸悶，心悸，胸背冷痛，腰膝酸軟，形寒肢冷，尿頻，舌質紅、苔薄白，脈沉遲無力、尺脈弱，血壓90~55mmHg。心電圖示：心率43次/分，I、V5ST段下移70.05mV。診斷為竇性心動過緩，心肌勞損。阿托品試驗陽性。臨床診斷：心悸。證屬心腎陽虛，治宜溫補腎陽，宣心陽，方用地黃飲子與生脈散加減：人參15g，五味子15g，麥冬15g，熟地15g，巴戟20g，肉蓯蓉20g，桂枝15g，石菖蒲15g，遠志15g，茯苓15g，附子15g，甘草15g，生棗仁20g，山茱萸20g。每日1劑。二診(1個月后)：胸悶、背冷痛大減，心率增至62次/分，自服上方以來沒有發生過暈厥癥狀。效不更方，將附子減為10g，又繼續服藥20天。三診：心率65次/分，血壓100/60mmHg，胸悶、心悸癥狀消失，但有時尿頻。服上方湯藥后，加服金匱腎氣丸。經50余天調治后，陽性癥狀已消失，1年后隨訪無復發。

按：《內經·五臟生成篇第十》云：“心之合脈也，其榮色也，其主腎也。”說明心氣、心陽賴于腎氣，腎陽以溫煦，腎氣不足故不能溫煦心陽，導致心陽虛，故見脈遲而胸悶、心悸等癥。

本例心悸證屬腎陽虛所致，故當從溫補腎陽為主，兼補心氣，方中巴戟、肉蓯蓉溫壯腎陽；熟地黃、山茱萸滋補腎陰，以陰中求陽；桂枝、附子辛熱通陽，助上藥溫養真元；尤其是桂枝與炙甘草二藥相合，能宣通經脈，使心陽速復，并有安悸之功效；麥冬、五味子滋陰斂液；菖蒲、遠志、生棗仁能交通心腎、開竅化濁、安神，配黃芪、人參、炙甘草宣氣通脈；諸藥相合，共收溫補腎陽，宣通心陽之功。