急性胰腺炎的ＣＴ及ＭＲＩ診斷

摘 要 目的：評價CT與MRI在急性胰腺炎診斷中的價值。方法：分析經臨床證實的急性胰腺炎63例，行CT或MRI常規平掃及增強掃描。結果：經CT及MRI檢查病人中，急性胰腺炎表現為單純胰腺體積增大34例，體積改變并可見胰腺內壞死或出血15例。結論：對臨床疑診為急性胰腺炎的病例行CT及MRI檢查，結合臨床表現可以作出急性胰腺炎的診斷，并可以提示胰腺本身炎癥的嚴重程度及預后估計。

關鍵詞 急性胰腺炎 并發癥 CT及MRI診斷

資料與方法

1999年1月～2008年1月臨床診斷為急性胰腺炎病例63例，男24例，女39例；年齡12～67歲，平均27歲。臨床表現有上腹部急性發作性腹痛和壓痛，血、尿或腹水中胰酶升高，血清或尿淀粉酶短期內顯著增高，ACCP比值>5.0，血淀粉酶、同功酶和胰蛋白酶均有升高。經CT、MRI平掃及增強掃描診斷為胰腺炎。

結 果

經CT檢查43例中，急性水腫性胰腺炎34例，其中胰腺體積的增大且常常是彌漫性的增大的18例，胰腺密度(CT值)可以正常或稍變低，增強后呈均勻性強化16例。急性壞死性胰腺炎9例，其中胰腺顯示密度不均勻，可見到出血性改變CT值增高5例；胰腺的壞死區與蜂窩組織炎，使用造影劑增強及薄層(0.5)掃描，可見到低密度的壞死區4例。43例胰腺炎病例中合并腹水29例。

經MRI檢查33例，急性水腫性胰腺炎24例，其中胰腺腫大(包括局限性及彌漫性)16例，胰腺信號正常或T1稍低T2增高。急性壞死性胰腺炎6例，其中胰腺信號不均勻，可見到出血性T1高信號4例，胰腺壞死區與蜂窩組織炎，使用平掃及造影劑增強，可見到持續性低信號壞死區2例。33例胰腺炎病例中合并腹水18例。

討 論

急性出血壞死性胰腺炎病情嚴重，兇險，發展迅速，少數病例可發生猝死。經積極的內、外科治療，至少需要數周后逐漸恢復，但并發癥多，目前國外報道死亡率20%～60%^[1]，國內報道15%～25%^[2]。

CT表現：CT的應用，對急性胰腺炎的診斷提供了有效的檢查方法，尤其是對壞死型(包括出血性)的診斷方面有著重要的作用，因此在臨床懷疑急性胰腺炎時應及時作CT檢查。CT的主要征象有：胰腺體積的增大且常常是彌漫性增大，少數局限于胰頭增大。胰腺密度的改變，與病例變化有著密切的關系。在單純水腫型僅僅是胰腺體積增大而胰腺密度(CT值)可以正常或稍偏低，增強后呈均勻性強化。壞死性胰腺炎整個胰腺顯示密度不均勻，如果合并出血則能見到CT值增高。對于胰腺的壞死區與蜂窩組織炎，有時在平掃時與正常胰腺組織難以分辨，因此，應常規使用造影劑增強及用薄層(0.5cm)掃描，可以看見到低密度的壞死區。胰周改變顯示胰腺周圍脂肪內出現模糊條網狀密度影。70%的急性胰腺炎患者可以出現胃壁的反應性局限性增厚^[3]。值得注意的是在急性壞死性胰腺炎有時會并發胰腺的蜂窩組織炎、膿腫，亞急性期會有假性囊腫形成，常難以分辨。因此，應常規使用造影劑增強加用薄層(0.5cm)掃描。

MRI表現：急性胰腺炎對MRI檢查可顯示胰腺改變、胰周改變及并發癥。

胰腺改變：①胰腺大小的改變：顯示胰腺腫大，花邊樣輪廓消失，胰腺邊界模糊不清。可以累及全胰腺，也可為胰腺局部改變。MRI T1和 T2均可顯示。②胰腺MRI信號的改變：急性胰腺炎由于組織炎癥和水腫改變，導致T1和T2弛豫時間延長，于T1加權像上胰腺信號降低，低于肝臟信號而與脾臟相仿；在T2加權像上則呈高或稍高信號，信號強度高于肝臟。在增強MRI上，輕型胰腺炎可表現為正常。重癥胰腺炎可見胰腺不均勻強化、胰腺強化減弱。③胰內壞死灶：胰腺壞死的多少是判斷胰腺炎愈后的重要指標。④胰腺出血：胰腺出血所致的MRI信號改變可持續相當長的時間。在這點上MRI檢測胰腺出血優于CT。

胰周改變：①胰腺被膜的改變：MRI T1對胰腺被膜水腫、增厚不容易顯示，T2對胰腺被膜水腫、增厚及被膜下積液敏感，表現為胰腺表面的線狀或窄帶狀高信號。②胰周及腹膜后脂肪改變：對急性胰腺炎胰周脂肪改變的顯示MRI優于多層螺旋CT。③腹膜后間隙積液：MRI對胰周和腹膜后各間隙積液非常敏感，尤其是脂肪抑制T2加權。④筋膜、系膜改變：腎筋膜的水腫、增厚，T1加權像上表現為低信號的條狀影，GRE同相位圖像顯示更好；在T2加權像上呈中等信號或高信號，脂肪抑制T2加權圖像顯示更好。腸系膜腫脹的MRI信號特點與腎筋膜相似。

并發癥的MRI診斷：①假性囊腫：單純性假性囊腫在T1加權表現為低信號，T2加權表現為高信號，即典型的液體信號。混雜性假性囊腫可伴有出血、含蛋白質常常在T1加權表現為高信號，T2加權表現為不均勻的混雜信號。MRCP可以顯示胰管與假性囊腫的通連關系。②血管性并發癥：急性胰腺炎導致的血管性并發癥包括假性動脈瘤和靜脈血栓形成。MRI可直接顯示與動脈血管相通連的假性動脈瘤腔、腔內附壁血栓以及瘤壁情況。

CT常用于評價急性胰腺炎的嚴重性和并發癥。在CT上，15%～30%的急性胰腺炎表現正常。近年來，MRI技術的發展，可以實現腹部屏氣掃描、MRCP、3D動態增強等，能很好地顯示正常胰腺和胰腺的病變。對確定有無胰腺壞死、判斷急性胰腺炎的嚴重性MRI可與增強CT媲美，而且，MRI能更好地確定急性胰腺炎的病因、評價膽胰管的改變和顯示胰腺積液。對急性胰腺炎胰周積液的顯示MRI優于多層螺旋CT^[4]。

參考文獻

1 Madzhov R，Georgier K，Arnaudov P，et al.Acute necrotizing pancreatitis diagnostic and treatment strategy.Khirurgiia(Sofiia)，2003，59(3)：5-8.

2 汪志明，李寧.ERCP在急性胰腺炎中的應用.中國實用外科雜志，2003，9(6)：564-566.

3 李果珍.臨床體部CT診斷學.北京：人民衛生出版社，1994：163.

4 周康榮，主編.體部磁共振成像.上海：上海醫科大學出版社，2000：987.