治療精神障礙藥物的現(xiàn)代進(jìn)展與合理應(yīng)用

摘要： 精神障礙是精神活動(dòng)異常的一組疾病。精神障礙包括精神分裂癥、精神病、心理障礙和神經(jīng)癥等。精神障礙久治不愈，或沒有及時(shí)治療，最終導(dǎo)致精神分裂癥，此時(shí)患者往往處于不能控制自己行為的狀態(tài)，給患者和家庭帶來極大痛苦和不幸，同時(shí)給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)和不安。

關(guān)鍵詞： 精神障礙 傳統(tǒng)精神病藥物 非典型抗精神病藥物

精神障礙是人類常見的病癥，其患病率高。進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)，人們愈加重視精神障礙的診治，藥物治療在半個(gè)世紀(jì)中也取得長足的發(fā)展，成為治療精神障礙的主導(dǎo)方向之一，而且有助于非藥物治療手段的全面開展。治療精神障礙藥物是當(dāng)前藥理學(xué)中比較貼切的命名，傳統(tǒng)上包括了抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗躁狂藥物幾個(gè)類別。

一、抗精神病藥物

（一）傳統(tǒng)抗精神病藥物

1.氯丙嗪和酚噻嗪類抗精神病藥物。氯丙嗪是第一個(gè)問世的酚噻嗪類抗精神病藥，在上世紀(jì)50年代占首選位置。氯丙嗪的系統(tǒng)治療可以減輕或消除精神分裂癥及既往視為頑癥的幻覺、妄想、攻擊、違拗和退縮、木僵等癥狀，取得了突破性的進(jìn)展，為其后精神藥物的理論研究和臨床應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。

2.酚噻嗪類的其他抗精神病藥物。有哌嗪類中的奮乃靜、三氟拉嗪和氟奮乃靜，可以避免氯丙嗪的若干不良反應(yīng)，但不具備氯丙嗪鎮(zhèn)靜的特點(diǎn)。在廣泛的應(yīng)用中又發(fā)現(xiàn)這類被稱為低用量、高效價(jià)的藥物都可能出現(xiàn)更多和更強(qiáng)烈的錐體外系不良反應(yīng)，如急性肌張力障礙，時(shí)間長了會(huì)出現(xiàn)一種稱之為遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，口—舌—下頦持續(xù)難以消褪的多動(dòng)癥。這些不良反應(yīng)的出現(xiàn)與追求速效和高效而忽視合理用量有關(guān)。這一傾向在專科精神病院中現(xiàn)已得到糾正。

3.非酚噻嗪類抗精神病藥物。丁酰苯類化合物的代表藥氟哌啶醇也是傳統(tǒng)抗精神病藥物中使用最多的一種，屬于高效低用量的藥物，其優(yōu)越性在于它屬一種非鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥，可以連續(xù)注射，使處于高度興奮狀態(tài)的患者得到控制而且無內(nèi)臟并發(fā)癥。這種療法被稱為快速神經(jīng)阻斷劑治療，構(gòu)成臨床控制興奮的常用手段。

4.其他類別的抗精神病藥物。上世紀(jì)60年代以來種類繁多的另一些抗精神病的藥物相繼開發(fā)應(yīng)用，為臨床提供了選擇用藥的余地。具代表性的有硫雜蒽類如氯普噻噸，苯酰胺類如舒必利，二苯氧氮平類的洛沙平和二羥吲哚類的嗎茚酮等，這些藥物的療效大體相同，但可在門診使用。

（二）非典型抗精神病藥物

1.對氯氮平的評估研究。氯氮平對30%的各類傳統(tǒng)抗精神病藥物治療無效者可提高療效，但是氯氮平可使1/2000受試者產(chǎn)生粒細(xì)胞缺乏癥，故一向被列為二線藥物。

2.利培酮。是SDAs中的首創(chuàng)藥物，為5-HT2、D2受體阻斷劑，另對α1、α2和H1受體也具高度親合力，屬于苯丙異惡唑化合物，在2—6mg/d治療劑量下對精神分裂癥的陽性癥狀（興奮、攻擊、幻覺、妄想、違拗）和陰性癥狀皆有效，且可改善認(rèn)知功能。不良反應(yīng)輕微，偶可見困倦、乏力或體位性低血壓。

3.其他SDAs。近年在國外上市的有奧氮平、喹的平、舍吲哚等。這些藥品所作用的受體部位有所差別，因此療效各具特色，不良反應(yīng)也有不同。據(jù)報(bào)道，奧氮平對精神分裂癥伴隨情感障礙者有效，劑量10—15mg。［１］

（三）抗精神病藥物治療中存在的問題

1.追求療效，忽視不良反應(yīng)。不良反應(yīng)時(shí)常表現(xiàn)為情感或行為異常，因此應(yīng)注意區(qū)別，是原有的病狀加劇，還是不良反應(yīng)自身所造成的行為反常。決策不當(dāng)將影響選用藥物或劑量的增減問題。

2.追求療效，忽視了耐受性。老年人用量應(yīng)遠(yuǎn)低于一般年齡患者。一般年齡患者耐受差別極大，有許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如腸梗阻、尿閉或進(jìn)食困難等，均與耐受有關(guān)。醫(yī)生對此應(yīng)隨時(shí)有所察覺。

3.頻繁更換藥物或重疊給藥。這是基層單位最常見的使用抗精神病藥治療傾向。實(shí)際上，任何一種藥物的起效均需一定時(shí)期，這是由于藥物的吸收、轉(zhuǎn)化和在中樞部位的利用和受體敏感性所決定的。為此，不應(yīng)數(shù)日一換藥或重疊使用數(shù)種抗精神病藥物。

二、抗抑郁藥物

抑郁癥是常見的精神障礙，估計(jì)終生患病者占總?cè)丝诘?%—5%。抑郁癥少有嚴(yán)重的行為失常，僅表現(xiàn)為心境惡劣、興趣喪失、腦力遲緩伴有消化、循環(huán)系統(tǒng)等生理功能障礙，因此既往診斷率較低，有15%患者在發(fā)病中有自殺舉動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展提高了抑郁癥的診斷率，并開發(fā)了許多類別的抗抑郁藥，使2/3的病例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。［２］

（一）傳統(tǒng)的抗抑郁藥

1.單胺氧化酶抑制劑。MAOI類藥物應(yīng)用最早，起初使用的多為含肼類結(jié)構(gòu)的MAOI，如異丙煙肼、苯乙肼和異唑肼等藥。使用后可抑制MAO降解，從而提高腦內(nèi)5-HT與NE的含量，因而改善抑郁情緒。這類藥物的肝毒性大，且療效低，所以現(xiàn)已被其他藥物所代替。

2.三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）。TCAs是國內(nèi)外多年來使用最廣泛的抗抑郁劑，主要作用機(jī)制為其阻斷去甲腎上腺素或/和多巴胺的再攝取，并提高它們在突觸間的含量而產(chǎn)生抗抑郁作用。由于這些藥物還作用于α1、H1、M1等受體，所以在治療中易產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。

3.其他雜環(huán)類抗抑郁劑有代表性的藥物是四環(huán)類的馬普替林和米安色林。前者在國內(nèi)已廣泛使用，劑量為50—100mg/d，不良反應(yīng)稍低于TCAs。米安色林為進(jìn)口藥，30mg/次，少數(shù)患者增至60mg/d，優(yōu)點(diǎn)是無抗膽堿不良反應(yīng)，不增加心率，心臟毒性低于TCAs，但有致驚厥傾向，不適用于高齡有驚厥傾向者。

（二）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

SSRIs是90年代以來暢行全球的新型抗抑郁劑，國內(nèi)已推廣使用。這類藥物與TCAs有相同療效，服法簡便，而且沒有TCAs或MAOIs的不良反應(yīng)。

SSRI類中的首創(chuàng)藥是氟西汀，20mg/次，多年來已為全球的暢銷藥。后來有帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭和氟伏沙明等。

（三）其他新型抗抑郁劑

1.可逆性單胺氧化酶抑制劑。嗎氯貝胺是單胺氧化酶A可逆性抑制劑，它僅對單胺氧化酶A起著抑制作用，與不可逆的MAOI相比對口服含酪胺食物所致升壓作用不明顯，故無食物禁忌。

2.5-HT-NE再攝取抑制劑。文拉法辛為代表藥物。本藥通過阻斷突觸前膜5-HT與NE再攝取作用起效，但對M1、H1與α1受體無反應(yīng)，不同于TCAs，沒有TCAs的不良反應(yīng)。文拉法辛平均用量300mg，據(jù)稱起效較快為其優(yōu)點(diǎn)，少數(shù)病例有血壓升高的報(bào)告。

（四）各類抗抑郁劑的安全性

MAOIs與TCAs均有神經(jīng)毒性，TCAs兼有心臟毒性，故在臨床只能按規(guī)定用量進(jìn)行治療。MAOIs與TCAs兩類藥物更換使用時(shí)，應(yīng)有間隔2—4周的清洗期，否則易發(fā)生毒性反應(yīng)。

三、抗焦慮藥物

（一）常用的抗焦慮藥物

1.常用抗焦慮的BZD。地西泮為長半衰期的抗焦慮藥物，常作為抗焦慮和抗驚厥使用或治療藥物依賴時(shí)的替代遞減藥物。

2.常用治療睡眠障礙的BZD。艾司唑侖用于入睡困難或睡眠中斷者。三唑侖或米達(dá)唑兩者均為超短半衰期的BZD，當(dāng)前用于治療入睡困難者。

3.以控制激動(dòng)為主的BZD。目前以氯硝西泮為代表，口服或注射可控制阿片戒斷時(shí)的激動(dòng)不安或焦慮癥時(shí)的驚恐發(fā)作，口服1—2mg/次，bid或tid；或肌注2mg。氯硝安定小劑量口服（1—2mg，bid或tid）可控制沖動(dòng)性障礙或人格異常者的激情發(fā)作。

（二）新型抗焦慮藥物

5-HT1A激動(dòng)劑丁螺環(huán)酮是非BZD藥物的首創(chuàng)藥，通過激動(dòng)腦內(nèi)5-HT1A受體作用于抑制性前膜自身受體來改變焦慮情緒。丁螺環(huán)酮屬于全新類型的抗焦慮藥，它不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，無肌松作用，長期使用也無戒斷癥狀。惟本品起效徐緩，需數(shù)周才能發(fā)揮作用，不如BZD那么快速，但長期應(yīng)用無成癮性，僅可發(fā)生短暫惡心、頭昏或不安等不良反應(yīng)。［３］

四、抗躁狂藥物

（一）經(jīng)典抗躁狂藥物碳酸鋰

代表藥是碳酸鋰，除了治療躁狂發(fā)作外，它對躁狂抑郁發(fā)作的雙相情感障礙也具有防止反復(fù)發(fā)作的效果，長期使用維持量為（0.75—1.0g/d）可使50%—70%患者減少或防止發(fā)作。這一治療方案已成為經(jīng)典用藥。

（二）新型抗躁狂藥物

近年若干抗癲癇藥也用于防止躁郁癥的反復(fù)發(fā)作，而且頗有成效，使用較多者為卡馬西平。卡馬西平用治療劑量（600—1000mg）的維持療法也可同樣減少躁狂或抑郁發(fā)作。對快速循環(huán)型躁郁癥單獨(dú)使用碳酸鋰治療無效者，也可試用小量卡馬西平合并小劑量碳酸鋰，以減少發(fā)作。

參考文獻(xiàn)：

［1］姜佐寧.臨床藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1998年12月.

［2］徐彭.藥理學(xué).同濟(jì)大學(xué)出版社，2007年11月.

［3］楊寶峰.藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005年1月.