字斟句酌話理賠

在意外發生之后，來不及沮喪或者難過，拿著合同你找到保險公司，卻被告知由于除外的原因，你不能獲得賠付。出現了保費和意外的雙重損失，對誰來說都很難接受。

應對除外，需從保險購買時做起。通過合理搭配保險品種，來彌補不同類別保險產品中由于除外責任而產生的風險漏洞，為需要轉移的風險打補丁。由于不同公司推出的產品表現出一定的差異性，要針對自身需求謹慎選擇公司和產品。

而在出險時，也有一些技巧對不能理賠的情況進行規避。下面將結合家財險、壽險及意外險，用案例來說明。

規范投保程序

投保程序一定要規范，不能給保險公司找到拒賠的理由，否則將面臨意想不到的問題。

1997年8月，某人壽保險公司營銷員向某找李先生推銷保險。李先生經斟酌后，決定為其岳母投保一份祥和定期保險，保險金額8萬元，保險期限5年。向某與李先生一家較熟，他十分麻利地把被保險人的姓名、身份證號、地址等欄目填好后，李先生便在投保人與被保險人處簽了字。其間，向某詢問了李先生岳母的身體狀況，李先生說“她曾經得過肺結核，前幾年已經治好。”幾天后，保險公司對該單予以承保，并簽發了保險單。2000年6月，李先生岳母去世，李先生向保險公司申請給付保險金。保險公司在審核時發現被保險人生前惠有慢性阻塞性肺病和陳舊性肺結核，而投保單上既未告知，又未經被保險人本人簽字，便認為保險合同無效，因此拒絕賠付。李先生于是訴諸法院，幾經波折后，2001年7月，二審法院判決保險公司給付8萬元保險金。

除外責任可以分為兩種：法定除外責任和約定除外責任。法定除外責任不必一一寫在保險合同內，因此更容易受到忽略。本案例中涉及的投保人未履行如實告知義務，是重要的法定除外責任之一。在投保時要注意實現各個環節在程序上的規范，遠離除外因素。

對于本案例的理賠結果，李先生可以說是不幸中的萬幸。他的不幸在于輕信熟人，投保時未能將如實告知義務體現在保單上，以致最后需要通過法律途徑來解決，幾經周折。他的幸運卻在于錯中有得，如果不是保險代理人向某的失職，在投保時保險公司就很有可能提高保費或者拒簽此保單。同樣，下面一則案例，因保險人沒按程序讓投保人確認，被保險人未履行告知義務，仍獲賠償。

2003年9月1日，學生林某參加由學校組織的學生平安人身意外傷害保險，向保險公司交納保險費58元。保險公司給學校出具保險單，并規定了保險期限。一日，林某心臟病突然出現陣發性心悸，后確診為心臟病。林某出院后向該保險公司索賠。保險公司查明林某是帶病投保，且未履行如實告知的義務，拒絕賠付。

保險合同是學校作為投保人，統一向學生收費并向林某投保產生的，屬于一對多的團體投保。保險公司的責任免除條款屬于格式條款，由于保險單未經林某家長的簽名確認，不產生法律效力。因此林某的家長認為，當時林某參與學校組織的人身保險，保險公司未將保險單給他們確認，不承認保險公司的責任免除條款。法院判決保險公司賠付該學生25043.58元。

慎用出險描述

在申請理賠時，在意外陳述等方面有一定的變通余地，可以有效規避除外條款的約束。

阿亮習慣邊走路邊聽MP3，有一天為了閃躲疾行而過的機車，不小心跌倒而扭傷腳踝。他跟保險公司申請意外醫療險的保險金給付時，卻被拒絕，感到很不服氣。

保險公司理賠人員表示，意外險的意外事故是指“非本意的、外來的、突發的危害事件”，這三個條件缺一不可，而意外醫療險是在意外故事發生之后衍生的，必須是由意外事故導致的醫療費用的發生，因此也必須只能是外來、突發、非細菌感染而導致的意外引起的醫療行為，才可申請意外醫療保險金的理賠。以阿亮的情況來看，應該可以獲得理賠，之所以被拒，原因就是醫生給的診斷說明書上的措辭，被醫生寫成“扭傷”而非“挫扭傷”或“挫傷”。因此，在碰到類似狀況時，診斷說明書上最好能有“挫扭傷”的字眼，或者讓醫生寫明是“因為躲避汽車、他人的碰撞而扭傷”等詳細詞語，就更容易符合意外醫療險的理賠條件。

程先生在一家保險公司，投保了意外傷害保險。不久前，因患糖尿病性視網膜病變至醫院就診，由于治療不當，程先生的視力受到了嚴重損傷，被鑒定為盲人殘疾。出院之后，程先生以“受到意外傷害”，為由向保險公司提出了索賠。保險公司認為，程先生的盲殘并非是由于意外事故引起的，因為他原來就患有疾病，所以不予理賠。

在程先生的《醫療事故技術鑒定書》寫明， “患者所患糖尿病視網膜病變是目前最主要的致盲性眼底病之一……患者原有的疾病是患者目前病情的重要原因。”所以，這類醫療事故不屬于意外保險的保障范圍，程先生如要索賠，可向醫院提出。

巧選賠付方式

賠付方式的選擇，也有可能對理賠結果產生重要影響。

田先生不幸開車撞了人，而且是他的全責。對方要求田先生賠償經濟損失6791元、精神損失費3000元和傷殘損失費12754元。什么?還有精神損失費!田先生頓感哭笑不得。經過協商，雙方最后以經濟損失費8000元和傷殘損失費15000元達成協議。

保險合同免責條款明確規定，因保險事故引起的任何有關精神損害賠償為責任免除。所以無論法院判決被保險人是否應賠償精神損失，保險公司均不負責。田先生在這里巧妙地鉆了一個空子，通過加大經濟損失賠償和傷殘損失賠償，免除了精神賠償，和除外責任打了一個擦邊球。

拿起法律武器

某些除外條款的設置客觀上未必合法合理，也不排除個別保險公司故意利用條款漏洞來為賠付制造障礙或者單方面減免義務。針對這種情況，就要以法理為準繩據理力爭。

1993年5月，蔣某投保了家庭財產險。蔣某之女蔣虹患精神分裂癥久治不愈，一直病休在家。某日，蔣某外出，家中僅留蔣虹一人在家。蔣虹精神病發作不能自控縱火燒房，致蔣某新建瓦房及屋內財產全部燒毀，經濟損失7000余元。蔣某向保險公司提出索賠。

《家財險條款》規定“被保險人或其家庭成員的故意行為”為除外責任，本案中引火者雖是被保險人的家庭成員，但患精神病久治不愈，為無行為能力人。她病情發作縱火燒房是無法自控行為，其行為不是故意的。最后法院審理認為，我國的保險法規僅將故意和放縱列為保險除外責任，被保險人疏忽大意的過失不影響保險賠償成立，過失致保險標的損害不能作為保險公司免責事由。

2002年9月12日，歐陽女士為其子羅某向某外資保險公司佛山分公司投保了分期給付兩全保險與綜合個人意外傷害保險，并繳付了保險費。2004年4月8日，羅某因支氣管炎入住醫院，住院花費5697.27元，但住院收據不慎丟失。為向保險公司索賠，歐陽女士請醫院工作人員幫其復印住院收據，并在上面加蓋公章和財務章。當她拿著收據復印件到保險公司提出理賠時，卻遭到保險公司拒絕。

保險公司認為，保險公司與歐陽女士在保險合同中已經寫明歐陽女士必須提供住院收據原件才能獲得賠償。歐陽女士則認為醫院已為其出具了相關證明，跟原件的作用是一樣的，保險公司應該給她賠償。最后法院一審判決，保險公司賠償歐陽女士補償金2330元及相應利息。