胃大部切除術后膽囊結石９６例臨床分析

（青島市海慈醫療集團，山東青島266033）

摘要：目的：探討胃大部切除術后對膽囊功能的影響及與膽囊結石發生的關系。方法：對96例胃大部切除術后膽囊結石患者進行超聲檢測，并設30例正常患者作對照組，觀察其膽囊指標變化并進行綜合分析。結果：術后組膽囊空腹容積明顯增大，畢Ｉ、畢II式手術后膽囊收縮功能減弱者分別占76.9％和81.8％，膽囊收縮功能不良者分別占69.2％和72.7％，與正常對照組比較差異顯著。結論：胃大部切除術會導致膽囊收縮功能不良，是術后膽囊結石形成的主要原因。

關鍵詞：胃大部切除術；膽囊功能；膽囊結石

中圖分類號：R575.6+2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0098-02

目前研究認為，膽囊結石的形成主要有膽流淤滯、細菌感染和膽汁化學成分改變等三方面因素，互相影響、互為因果而致^［1］。胃大部切除術后膽囊結石發病率明顯增高，本研究旨在探討胃大部切除術與膽囊結石的關系。

1資料和方法

1.1一般資料

選擇2004年1月~2007年1月行胃大部切除術后膽囊結石患者96例作為臨床研究對象。其中男60例，女36例；年齡34~70歲，平均年齡51.2歲；畢Ｉ式吻合術者52例，畢II式吻合術者44例。選擇同期住院的30例無膽囊疾患患者為對照組。

1.2納入標準

有完整的臨床資料，術前無膽囊疾患，凡有糖尿病、長期禁食者及合并其他系統疾病者除外。有或無臨床表現、體征，但清晨空腹Ｂ超檢查存在膽囊結石。

1.3方法

所有患者均接受清晨空腹Ｂ超檢查，記錄膽囊前后徑、左右徑及最大長徑，變換體位仔細觀察有無膽囊結石及膽汁淤滯情況；然后所有患者進食油炸雞蛋2個，餐后60min、120min分別記錄膽囊大小，并計算膽囊容積：膽囊容積（mL）＝膽囊前后徑×左右徑×最大長徑×3.14/6^［2］。所有患者均計算空腹及餐后各時相膽囊容積，大于50mL視為膽囊容積增大；餐后1h膽汁排除率小于50%為膽囊收縮功能減弱；餐后2h膽汁排除率小于50%為膽囊收縮功能不良。

1.4采用SPSS10.0統計分析軟件

P<0.05認為有統計學意義。

2結果

胃大部切除術后膽囊空腹容積較對照組顯著增大（P<0.05），手術兩組間比較無顯著差異（P>0.05）；胃大部切除術后組膽囊收縮功能減弱者較對照組顯著差異（P<0.05），手術兩組間比較無顯著差異（P>0.05）；胃大部切除術后組膽囊收縮功能不良者較對照組顯著差異（P<0.05），手術兩組間比較無顯著差異（P>0.05）。見表1。

表1胃大部切除術后膽囊功能的變化比較

3討論

3.1胃大部切除術與膽囊功能的關系

（1）胃大部切除術后，由于切斷了迷走神經肝支，損傷了膽囊周圍神經叢，造成迷走神經支配的膽汁分泌、排泄及膽囊收縮和膽管括約肌松弛功能減弱，使得膽囊張力減低，收縮無力，膽汁排出困難，膽囊內膽汁淤滯；（2）膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）能刺激膽囊平滑肌引起膽囊強烈收縮^［3］。胃大部切除術后，胃腸道解剖結構改變，胃壁細胞減少，胃泌素分泌減少，同時食糜對十二指腸刺激減少，使得膽囊收縮素、促胰酶素、胃泌素分泌減少、同時空腹及餐后血漿血管活性腸肽（VIP）升高，VIP對抗餐后膽囊收縮素，導致膽囊收縮無力，膽囊內膽汁淤滯；（3）創傷與感染：胃大部切除術中創傷及腹腔感染或內臟炎癥均可造成膽囊及膽總管周圍不同程度的致密粘連，這種粘連可能會引起膽道功能障礙，影響膽汁的排泄。本研究發現胃大部切除術后患者膽囊空腹容積較對照組明顯增大，差異顯著；進餐實驗后膽囊收縮功能明顯低于對照組；而畢Ｉ式與畢II式吻合術之間未發現差異。說明胃大部切除手術明顯影響了膽囊收縮功能，而手術方式與之無關。

3.2膽囊收縮功能與膽囊結石的關系

膽囊收縮功能的障礙，導致膽囊排空障礙，使得膽囊內膽汁淤滯，糖蛋白分子之間形成網狀結構，通過對膽色素，膽固醇和卵磷脂等小分子的束縛及對磷脂液泡的作用，促使膽色素結晶和膽固醇結晶的形成，并以高分子物質和糖蛋白等為核心沉積集聚，最終形成結石；另外，高濃度膽固醇又可以影響膽道平滑肌的功能，使得平滑肌細胞對刺激其收縮或弛緩的相關因子（CCK、VIP等）失去反應，最終導致膽囊內膽汁淤滯，形成膽囊結石^［4，5］。PanletzkJ^［6］研究發現膽囊收縮功能異常是導致碎石術后結石復發的獨立危險因素，而膽囊收縮功能的異常只存在于膽固醇結石患者，在膽色素結石患者則不存在或不明顯^［5］，也支持了這一點。由此可見膽囊收縮功能障礙是機體從膽固醇代謝異常到膽囊膽固醇結石形成過程中的一個重要環節。

3.3胃大部切除術與膽囊結石的關系

胃大部切除手術明顯影響了膽囊收縮功能，而膽囊收縮功能障礙又與膽囊結石的形成有著密切的關系。另外，胃大部切除術后，禁食、全胃腸外營養、感染等因素又可以誘發膽囊炎，在膽囊炎的基礎上，繼發膽囊結石的形成。可見，胃大部切除術是導致膽囊結石的重要因素。3.4胃大部切除術后膽囊結石的預防

本研究發現胃大部切除術明顯影響了膽囊的收縮功能，是手術后膽囊結石形成的主要原因，而手術方式卻與之無關，因此，在不影響手術質量的基礎上，盡量保留迷走神經的肝支、腹腔支、幽門支等，可以預防膽囊結石的發生；同時，對于胃大部切除術的患者，建議適當加用刺激膽囊收縮的藥物以減少膽囊結石的發生；另外，對于胃大部切除術的病人，超聲檢測可以評估膽囊功能的變化，為臨床診治膽囊結石提供有力證據，同時可以采取措施預防膽囊結石的發生。

參考文獻：

［1］ChristensenEI，BimH.Megalinandcubulin：Synergisticendocyticreceptorsinrenalproximaltubule［J］.AmJPhysiolRenalPhysiol，2001，280（4）：562-573.

［2］GatnachSM，FaircloughPD，TrembathPR，etal.Effectoforalerythromycinongallbladder.Motilityinnormalsubjectsandsubjectswithgallstones［J］.Gastroenterology，1992，10（2）：2071.

［3］戚翠英，郝洪升.胃大部切除術后膽囊動力學紊亂機制的研究［J］.中國綜合臨床，2002；18（4）：331-332.

［4］ZhuJ，HanTQ，ChenS，etal.Gallbladdermotorfunction，plasmacholecystokininandcholecystokininreceptorofgallbladderincholesterolstonepatients［J］.WorldJ.Gastroenterol，2005，11（11）：1685-1689.

［5］PozoMJ，CamelloPJ，MaweGM.Chemicalmediatorsofgallbladderdysmotility［J］.CurMedChem，2004，11（13）：1801-1812.

［6］PauletzkJ，PaumgartnerG.Defectsingallbladdermotorfunctionroleingallstoneformationandrecurrence［J］.AlimentPharmacolTher，2000，14（suppl2）：32-34.

（責任編輯：姜付平）