腹腔鏡在外科急腹癥中的應用探討

（淮濱縣第二人民醫院，河南淮濱464400）

摘要：目的：探討腹腔鏡在外科急腹癥中的臨床應用價值。方法:回顧性分析2006年1月至2008年7月間應用腹腔鏡診治的78例急腹癥患者的臨床資料。結果:本組78例急腹癥中腹腔鏡手術成功74例(94.8%)，4例中轉手術(6.2%)，本組無死亡病例，無手術并發癥。結論:腹腔鏡在外科急腹癥中的應用具有損傷少、痛苦輕、術后恢復快等優點，能明確診斷又可同時進行治療，可在基層醫院進一步推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡；外科；急腹癥

中圖分類號：R656.1文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0107-02

腹腔鏡所適用的外科急腹癥范圍一般是指腹部閉合或開放性外傷、局限性腹痛或全腹痛等兩大類。腹腔鏡手術具有損傷小，恢復快的優點，已廣泛用于外科疾病的診斷及治療。我院2006年1月至2008年7月應用腹腔鏡技術診治急腹癥78例療效滿意，現將其應用報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男45例，女33例，年齡20~70歲，平均47.5歲。術前未確診的4例全部均經腹腔鏡確診。急性闌尾炎38例，其中單純性闌尾炎13例，急性膽囊炎35例，消化性潰瘍穿孔5例。

1.2方法術前準備同常規開腹手術。腹腔鏡操作方法:仰臥位，根據術中需要取頭高或腳高10°~15°，左或右側傾斜10°~15°，臍下緣作為觀察孔，建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力在1.6~2.0kPa，經鞘置入腹腔鏡環視腹腔，明確診斷。根據病灶位置選擇操作孔位置，一般2~4個，手術結束后于直視下拔除。麻醉方法:全麻。

2結果

本組腹腔鏡手術成功74例(94.8%)，4例中轉手術(6.2%)，腹腔鏡膽囊切除術35例，腹腔引流管于術后48h無明顯液體引出后拔除。術后住院3~7d，切口均甲級愈合，無膽漏、胃腸道損傷、膽管損傷、術后腹腔出血等并發癥;腹腔鏡闌尾切除術38例，無一例中轉開腹手術，術后3~7d切口均甲級愈合痊愈出院，未發生手術并發癥。腹腔鏡消化性潰瘍穿孔修補術5例，穿孔直徑0.5~0.8cm，腹腔內積液量500~l000mL，術后48-72h內胃腸功能恢復，腹腔引流管無明顯液體引出后拔除，術后72h進流食，術后7~10d切口甲級愈合痊愈出院。本組無死亡，無手術并發癥。患者平均手術時間、術中出血、術后進食時間、術后止痛藥用量、術后住院天數比常規開腹手術短。

3討論

3.1腹腔鏡診治急腹癥的優點

在臨床工作中，外科醫師很難在不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間準確掌握指征。而腹腔鏡技術就成了外科醫師手中又一件重要的診斷、治療工具。腹腔鏡手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少等優點，而且腹腔鏡檢查不受體態肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開腹手術不易觀察到的部位，提供較為準確的術中診斷，并可進行相應的手術治療及輔助手術方案的選擇，已逐漸應用于外科急腹癥中，使一部分患者避免了不必要的剖腹手術，具有其獨特優越性。

3.2腹腔鏡診治急腹癥的適應證及禁忌證

適應證包括:患者生命體征平穩，血液流變學穩定，具有開腹探查指征，無腹腔鏡應用的禁忌證。禁忌證包括:嚴重休克、心衰及多臟器功能衰竭、嚴重凝血功能障礙、嚴重腹脹、多次腹部手術史、考慮腹腔內廣泛粘連者。

3.3常見疾病的治療

3.3.1急性闌尾炎

對于不典型病例進行及時的腹腔鏡探查可提高準確率，降低闌尾穿孔發生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時，提高對婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不確定者。但下列情況需及時開腹手術:如闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴重，解剖關系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動脈出血難以控制。

3.3.2急性結石性膽囊炎

隨著腹腔鏡技術的日益發展和成熟，急性結石性膽囊炎已不再是腹腔鏡手術的絕對禁忌證，大多數學者認為急性膽囊炎在發病72h內行腹腔鏡膽囊切除術是安全可行的，仍然可順利地完成手術，但由于腹腔鏡膽囊切除術自身的局限性與特殊性，以及術者的技術操作和經驗，存在著潛在的危險性。在腹腔鏡手術過程中需注意:①急性膽囊炎時，尤其膽囊頸部結石嵌頓者，膽囊內積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時可使用穿刺針經腹壁穿刺膽囊吸除囊內容物以減壓;②對于膽囊頸部結石嵌頓者，若嵌頓之結石可松動，使用彎鉗交替擠壓將結石擠入膽囊內;若嵌頓之結石較大且不松動者，宜行膽囊壺腹部切開取出結石，從膽囊腔內尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對于膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管;③對于術中見其Calot三角結構不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術可有效地降低醫源性膽管損傷的發生率，減少并發癥，降低腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率;游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁粘膜經徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達到了LC的微創外科效果。

3.4中轉開腹手術的指征和時機

由于急腹癥病變較復雜，使術中出現的問題很可能術前無法判斷。應把握好中轉開腹手術指征和時機，凡腹腔鏡下手術操作困難或術中出現較嚴重并發癥等，應及時中轉開腹手術，用傳統方法完成手術操作，也能達到既完成手術操作，又能減少損傷的效果。本組4例鏡下治療困難的個案由于能及時中轉開腹手術，避免了并發癥的發生，也是患者得到安全、有效的手術治療的保障。

參考文獻：

［1］劉允怡.腹腔鏡檢查在急腹癥中的應用［J］．中國實用外科，2001，21(1)：10-12.

［2］曹月敏主編．腹腔鏡外科學（第l版）［M］．石家莊：河北科學技術出版社，1999:230.

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（責任編輯：王尚勇）