肛瘺發病機制與手術失敗的對策

（貴州省平壩縣中醫院，貴州平壩561100）

關鍵詞：肛瘺；發病機制；補救措施

中圖分類號：R657.1+6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2008）10-0115-01

肛瘺是肛腸科常見病及多發病，肛隱窩處反復的炎性刺激肛腺感染后形成的軟組織炎，在肛門直腸各間隙形成膿腫，早期手術切開膿腫凡紗引流可及時減輕中毒癥狀，并防止間隙內膿腫蔓延到其它間隙而導致疾病復雜化，無論手術切開或膿腫破潰，大多數均形成肛瘺。實際上這種非特異性的肛門直腸膿腫和肛瘺是同一疾病的急性癥狀期和慢性炎性階段。肛門直腸細菌隨大便滯留在肛隱窩導致肛腺炎，屬內源性感染，通常稱為瘺管的內口，肛門外的自行破口或切開引流口則稱為外口，內外口之間的通道就叫瘺管，肛瘺臨床上是“腺源性肛瘺”多見，與肛腺無關的其它原因引起的則稱為“非腺源性肛瘺”。如肛門直腸損傷感染形成膿腫、瘺管，肛裂反復感染形成潛行瘺、結核性肛瘺、先天性腸病并發肛瘺、直腸癌瘺管、糖尿病、白血病、再障礙性貧血等病，由于免疫功能下降，可由血行感染導致肛瘺，少見的淋巴肉芽腫、放線菌病、梅毒、骶尾骨髓炎、直腸、乙狀結腸憩室炎以及坐骨結節囊腫也可引起肛周膿腫、肛瘺。

理解肛瘺的發病機制是正確診治肛瘺的關鍵性問題，熟悉肛瘺瘺管走向有關的局部解剖學知識是手術治療的關鍵性步驟。

肛瘺手術失敗的原因是治療手段選擇不當，病根未予根除。術后傷口肉芽增生長久不愈或表面覆蓋創面形成假愈合，日后形成瘺管。

常見的原因：(1)遺漏內口或內口處理不好：①術中未探測到內口，通常是探針強行誤穿形成假瘺道；②主瘺管通過外括約肌深部以上的高位復雜性肛瘺可以一個內口，也可以兩個以上的內口，術中處理一個內口，遺漏了其它內口的處理；③肛瘺術后換藥時對增生的肉芽組織清除不徹底形成表面覆蓋創面，形成假愈合，日后瘺管復發。(2)遺漏了主管或支管的處理：術中應切開全部的主管和支管并用括匙搔刮管壁，盡可能清出管壁的疤痕和壞死組織，凡紗引流。(3)不規范的肛瘺切除縫合術：臨床上肛瘺的切除是不切實際的，瘺管切除縫合不利于炎性壞死組織的引流，容易發生傷口長期不愈合或復發。(4)切口的傷口引流不通暢，組織增生出現假愈合。(5)誤診誤治：誤將非腺源性肛瘺視為腺源性肛瘺處理。

2006年在貴州省第二屆肛腸學會上，有幸聆聽張東銘教授對肛瘺及其它肛腸疾病的講解，對腺源性肛瘺治療后復發有更進一步認識，張東銘教授認為肛瘺腺源性復發是不可避免，我們只有盡可能利用目前現有的醫療設備及認真仔細的工作態度，減少肛瘺手術后復發，在基層醫院用RMI來探測瘺管走向，畢竟不現實。要求在臨床工作中詳細詢問病史確認為腺源性肛瘺。診斷時制定手術方式至關重要，多外口目距肛緣較遠，說明瘺管復雜；如肛門左右均有外口，多為馬蹄形肛瘺。肛門指檢對瘺管的走向和深淺，是直管還是彎管，觸摸直、彎管的相應內口部位，內口多呈硬結狀或疤痕凹陷，對疑為內口處擠壓如有膿液從外口溢出則可確認為內口，并觀察附近直腸壁黏膜，除主瘺管外，是否還有支管。探針檢查法是將探針從外口順管道探入內口，用5%美藍溶液或龍膽紫溶液從外口注入亦有助于尋找內口。對腺源性瘺管術后復發者上述檢查通常能發現復發瘺管的外口、內口主瘺管及支管等。對高位復雜性肛瘺復發者或非腺源性肛瘺復發者應常規進行X線造影或RMI可清晰觀察到主管、支管及原方灶的部位以及鄰近器官的關系。對非腺源性肛瘺應通過各種原發病的相應檢查，確認后再進行檢查。

國內外補救手術的方式較多，國內對高位復雜性肛瘺系采用多切開結合掛線的方法進行治療，這種“外切內掛”的手術方法能較好地避免術后肛門功能障礙。國外如日本采用保留括約肌肛瘺根治術的方法治療肛瘺，其手術復雜，創面大，康復時間長。

術前按肛瘺分類相應術式，準確尋找到內口并切除感染瘺管是補救手術成功的關鍵。切開法適合瘺管專行在外括約肌深層與淺層間瘺及各種表淺層的肛瘺。手術切開內外口、搔刮管壁，換藥時使傷口成“梭形”，口寬底窄形，并隨時修剪傷口增生內芽組織。切開掛線法適合專行在外括約肌深部與肛提肌間瘺、肛提肌以上肛瘺。手術方法是找到內口后，切開外括約肌深部下面的瘺管，再用探針找到能向內口的主管，在這段用橡皮筋掛線，通過橡皮筋刺激引起的局部炎性反應和纖維化對肛管直腸環進行慢性切割。術后病人每日便后中藥坐浴。

目前中醫結合治療復發性肛瘺有很多方法，有待進一步臨床推廣運用。

參考文獻：

［1］胡伯虎，李寧漢.實用痔瘺學［M］.北京：科學文獻出版社，1992:213.

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［3］常正.肛管周圍疾病術后并發癥的防治［J］.中國實用外科學雜志，2001，11（21）:651。

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（責任編輯：王尚勇）