推行醫藥分離的公共政策視角分析

摘要：“看病貴”、“看病難”是目前醫療領域的突出問題，市場化改革使得在收入差距不斷擴大的情況下，依靠向使用者收取費用的機制越來越阻礙著低收入人群獲得均等化公共服務的機會。本文以醫藥分離政策為研究內容，從公共政策視角分析醫藥分離政策的實施現狀及完善措施研究。

關鍵詞：醫藥分離； 公共政策； 市場； 政府

中圖分類號：R-012 文獻標識碼：Ａ 文章編號：1004-0544（2009）01-0076-03

一、 醫藥分離政策的提出

近年來，隨著中國市場化改革的不斷前進，許多公共服務領域引入了市場化供給機制，市場化改革使得在收入差距不斷擴大的情況下，依靠向使用者收取費用的機制越來越阻礙著低收入人群獲得均等化公共服務的機會，醫藥價格虛高就是其中之一。醫療體制的市場化改革一方面提高了公共服務的效率；另一方面也引發了一系列令人堪憂的民生問題。而“醫藥價格虛高”、“看病貴”、“看病難”是目前醫療領域的突出問題。在我國現有醫療衛生制度中，長期存在著“醫藥不分”、“以藥養醫”的問題，就是在缺乏財政資金支持的情況下，醫院既看病，又賣藥，因而出現了藥品價格居高不下，群眾看病貴、看病難的問題。目前，我國實施的是醫院和藥品經營合二為一的模式，使醫院因為具有雙重身份而造成了市場失靈，導致了以下三種結果。

1. 以藥養醫。隨著醫療體制的改革，國家對醫院的財政支持不斷下降，醫院每年的財政支持僅僅為其每年運營費用的15%，剩余的85%是通過醫院銷售藥品和提供醫療服務來獲得的，醫院的這種盈利方式，導致其在藥品銷售中追逐利潤最大化。由于醫院的雙重身份，使之在同生產企業和患者進行交易時，具有很強的討價還價能力，得以維持其醫藥銷售的高利潤。

2. 滋生腐敗。醫院的雙重身份，使其在醫藥行業的產業鏈中處于絕對優勢地位，由于醫院（醫生）是患者的代理人，這就存在一個代理成本，難免會出現道德風險，醫院（醫生）為了自己的利益，損害消費者的利益，如：誰給的回扣多開誰的藥，醫生多開藥、開高價藥等等。同時由于醫院的盈利性，藥品銷售的多少直接關系著其自身的利益，對醫生的這些違規行為視若無睹，助長了這股風氣，滋生了腐敗，造成藥品的流通成本增加，這是造成流通成本中不良成本的主要因素。

3. 藥品零售業競爭不足。據統計，現在我國藥品銷售85%是通過醫院銷售，5%是通過一些醫療所、社區醫院銷售，只有10%通過藥品零售店銷售。而在美國正好相反，20%通過醫院銷售，80%通過零售店銷售。我國零售店銷售的藥品占總的銷售比例太低，規模太小，在同醫藥生產企業交易時處于劣勢，藥店很難和醫院抗衡與其進行公平的競爭，藥品零售處于一種壟斷的狀態，造成醫藥零售業缺少競爭，缺乏降價的市場動力。

從上述分析中，我們可以看出醫藥不分、市場失靈導致了目前藥價虛高和看病貴、看病難等問題的出現。因此，在黨的十七大報告中對現有的醫療體制進行一系列的改革，其中就提到了“醫藥分開”，［1］事實上是對醫藥分離政策的進一步闡述。而最初提出醫藥分離政策的初衷是針對醫療衛生制度中長期存在著“醫藥不分”、“以藥養醫”的問題，具體是指對醫院的藥品收入實行分開核算、分類管理，收支兩條線。在實施的過程中，醫藥分離政策的內涵也在不斷完善，不僅僅是把藥房從醫院中搬出去，而是要徹底斬斷“以藥養醫”模式下，一些醫生與藥品供應商合謀抬高藥價的“利益鏈”。也就是說，醫藥分離必須有賴于相關制度輔助措施的到位，即首先要落實好政府在物質資金方面的投入責任，來強化公立醫院的公益性；同時，還必須積極打破當前公立醫院壟斷醫療衛生市場的局面，讓醫療市場處于良性的競爭狀態，也只有在競爭中才能真正實現醫療資源的良性配置。任何有著良好初衷的改革，只有最終在實施過程中達到其目標，才能稱得上是成功的。

二、 醫藥分離政策實施過程中的障礙

但醫藥如何分離，醫藥分離的目的何在，實施醫藥分離是否能夠解決“看病貴、看病難”？這些問題是我們在審視醫藥分離政策時需要去深思的。而事實上，在醫藥分離政策初步推行的過程中，遇到了如下一些障礙。

1. 在實施醫藥分離政策遇到的突出問題是出現用藥意外事件，責任主體較難判定及醫藥公司和社區衛生服務中心的關系不協調。據悉，《醫療機構管理條例實施細則》規定，診療活動包括使用藥物，在醫藥分開前，醫院出現用藥意外引起不良后果，可依據《醫療事故處理條例》進行處理，明確責任后由相應的醫療機構擔責。［2］而實施“醫藥分離”后，發生用藥意外或不良后果，出現藥店、社區衛生服務機構互相推諉的情況。現行 “醫藥分離”政策的實施大多是在政府沒有增加投入、醫療服務費用標準未作調整的情況下，由醫藥公司彌補社區衛生服務中心減少藥品收益后實施的，對后者的正常運營起到重要作用。一旦雙方在補償額標準上產生異議，不穩定的補償機制將會直接影響改革的實施。

2. 醫療機構與藥品購銷的利益紐帶依然存在及藥品流通局部形成壟斷。由于醫療機構有權選擇藥房托管受托方，并自行制定院內用藥目錄，在缺乏制衡的情況下，會與醫藥企業形成利益聯合體，不能有效改變過度用藥等問題。甚至會導致藥品流通局部形成壟斷。由于無法獲悉醫藥企業的實際經營效益，醫療機構只能通過招標形式把握利益分成空間。中標的醫藥企業在打開醫療機構這一重要的藥品銷售終端后，容易發生局部壟斷，出現供貨不及時、藥品質量不過關等不規范行為。

3. 醫院與藥店贏利的生存方式。利潤獲取途徑轉變的順利與否決定著醫藥分離政策可否實施長久。醫院失去了藥房，失去了這個占自己收益將近50%的利潤來源；藥店要響應政策所需，既要降低藥價，又要對社區貧困居民給予相應的優惠待遇，還要支付醫院一定的租金和員工工資等。總之，這么一個惠民政策一定會犧牲醫院和藥店的部分利益，迫使醫院和藥店要轉變盈利模式。醫院可以有更好的醫療服務來實現更多醫療費用的獲取，藥店可以通過平價和優質獲取規模效應，向上游商家擠壓利潤，可是這些轉變需要一個痛苦的過程，一旦轉變失敗，或者遭遇變故，醫院和藥店長期以來一直作為贏利單位，是否有耐心和承受力來接受這些變故，是一個未知之數。

4. 人員編制問題難以得到妥善解決。按照相關規定，一旦施行醫藥分離政策后，醫院原先在藥房的工作人員將繼續從事藥品銷售工作，只不過由單位醫院轉到了企業藥店。在這種人事關系變更中，轉變工作隸屬單位的是藥房的工作人員，他們在醫藥分離中是醫院和藥店整合過程的難點。以前是醫院屬于事業單位，待遇和條件都是企業不可比擬的。可是醫藥分離后，他們就面臨著失業的困境。盡管他們最后安置在了藥店做銷售人員，但是身份和隸屬單位的轉變使他們對醫藥分離政策持有懷疑的態度。

三、 醫藥分離政策實施存在障礙的原因分析

任何一項公共政策的執行都要受所處社會環境的影響和制約。適宜的環境當然有助于公共政策的有效執行；不適宜的環境必將妨礙公共政策的順利實施。任何公共政策系統的形成和運行總離不開一定的環境。［3］醫藥分離作為一項具體的公共政策，在逐步實施和推行的過程中，遇到障礙，自然也是與一定的社會環境之間存在不相適應的地方，具體原因如下。

1. 基本醫療制度不健全。在醫藥分離政策的實施過程中，沒有建立相應的監督輔助制度，長期以來醫療機構最常用的醫療收費制度是按醫療服務的項目收費。這種按醫院或醫生實際提供醫療衛生服務的數量、質量來支付醫療報酬的收費形式，必然導致醫療衛生機構為維護生存或追求高額收入而提供“過度服務”如開大處方、做一些不必要的檢查和治療等，其是促使醫院“藥價虛高”、“看病貴”、“看病難”的經濟桿杠。

2. 政策資源不充足。政策的有效執行離不開一定的政策資源的支持。政策資源是有效執行政策的基礎，又是檢驗政策執行效果的價值評價標準之一。政策資源主要包括人力、財物、信息和權威四種資源。而在實施醫藥分離政策的過程中，則表現出人力資源和財物資源匱乏，由于經費供應不足，無法迎合醫藥分離政策需要大量的資金投入。

另外，信息是政策執行活動的必要條件。政策執行可看作是一個信息控制的過程，如果沒有政策執行者與接受者之間的有效的信息溝通和交流，政策執行將會失控，從而難以實現政策執行的預期效果。但在醫藥分離政策實施過程中卻出現信息渠道的不暢通，由于在實施醫藥分離政策的前后中沒有注重患者及非患者的信息反饋，使得該政策在實施的過程中障礙重重，導致許多信息失效。

3. 藥品招標采購政策的不完善。雖然衛生主管部門也提出醫院實行醫藥分開經營，鼓勵醫院憑技術賺錢，不再“以藥養醫”。可是在實施醫藥分離政策的過程中仍舉步維艱。究其原因，主要還是利益之爭。以前為了鼓勵公立醫院的發展，彌補政府投入不足，允許醫院在政府的監督下加價銷售，也就是“以藥養醫”。現在，政府逐一對醫院的藥品供應實行統一招標集中采購，盡管藥價因此降低不少，但由于要經過藥品批發流通企業、代理商、分銷商等數個環節，與平價連鎖藥店直接從廠家和大型批發企業集中采購，藥品毛利率控制在10％左右相比，醫院藥價仍然高出許多。只要醫院的藥房還存在，醫生就會有吃回扣的可能，醫院的潛規則就會愈演愈烈。

四、 完善醫藥分離政策全面實施的有效措施

1. 全面推進基本醫療衛生制度的改革和建設。建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，合理配置醫療資源，保障廣大人民群眾的基本衛生保健權益，向全體居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務。建設多層次的醫療保障體系，與基本衛生保健制度相銜接，構成覆蓋城鄉居民、比較完整、具有中國特色的健康保障體系。［4］建立國家基本藥物制度有效治理我國醫藥秩序混亂、價格虛高、不公平交易、商業賄賂嚴重等問題，嚴格企業和藥品準入，加強質量監管，確保藥品安全、有效保證醫療質量、促進合理用藥、減輕患者負擔。建立科學、規范的公立醫院管理制度，強化公立醫院的公共服務職能，努力讓社會公眾分享公共醫療衛生事業發展的成果。

2. 建立規范合理的財政補償機制。由于醫院門診藥房收入占醫院總收入的比重較大，改為零售企業，將使醫院收入大幅度下降。當前財政體制對衛生部門的定額資助或定項補助卻微乎其微，特別是在貧困地區，這部分資金還未按時到位。由哪個部門、哪個方面對這部分收入缺口進行補助，是一個亟待解決的問題。因此，要保障醫藥分離政策的順利推進，需要加大政府對衛生部門投入的力度，建立“財政補醫”的機制。據悉，2007年中央財政安排醫療衛生支出312.76億元，比2006年增長86.8%，增長的幅度很大。［5］由于現階段我國醫療管理體制存在混亂，例如有衛生部門管理的、有軍隊管理的、有單位管理的、有社會興辦的，這種“混亂”狀況使財政補償難以統一實施。因此，全面實行醫療和藥品分開核算，全面建立補償機制，需要通過改革來理順關系。同時，由于現階段醫療機構分布不平衡和醫療機構內部資源配置不平衡，影響衛生醫療機構的效益，也要求必須對醫療服務成本標準進行統一的量化計算，進而使醫院盈虧水平得以衡量。

3. 有效運用市場機制和政府監管。醫藥分離政策的施行，需要有效運用市場機制，同時也要發揮政府監管的作用。一方面，要充分利用市場機制，加快民營醫療機構的發展，特別是非營利性民營醫療機構的發展，以增強醫療服務體系的競爭活力，提高醫療機構整體運營績效；另一方面，政府要通過制定規則，加強監管，確保民營醫療服務機構健康發展，要舉辦數量適宜的提供基本醫療衛生服務的公立醫療衛生機構，參與市場競爭，以彌補市場功能的不足。在實施醫藥分離政策的過程中，重點實行政府、社保機構和商業保險機構公開采購醫療服務產品，只有盡最大努力確保產品物美價廉的醫療服務機構和藥品生產企業，才能成為被采購對象，而不論其性質是公辦還是民辦。并以此來實現不同醫藥資源的再分配，激活醫療服務市場活力，提高醫療市場的整體運營績效，增加廣大人民群眾對醫療服務市場和醫藥產品供給的滿意度。

4. 完善醫藥價格機制。醫院是在醫藥技術上緊密協調配合，在勞動上嚴密分工協作的有機整體，醫藥品的銷售不是獨立的經營活動，它滲透著醫務工作者大量的辛勤勞動。［6］門診藥房改為零售企業后，實行單獨核算，使醫務工作者的這部分勞動無法得到補償，醫療服務的經濟價值不能得到體現。所以，必須完善醫療價格體系，適當提高基本醫療服務價格，提高的幅度應盡量與社會公眾的經濟承受能力相適應，對特殊醫療服務實行按市場供求定價，以減少醫療服務的虧損。同時，進一步完善藥品的定價制度，通過制定有效的價格機制，使藥品價格隨著其技術的成熟完善進行不斷的調整，避免定價偏高造成藥價虛高現象。

5. 完善藥品的招標采購政策。為了杜絕藥品在銷售過程中出現的“以藥養醫”現象，政府要對招標單位進行嚴格的資格認證，進一步增加招標藥品的種類和醫院的數量，增加招標的透明度，同時對一些違規操作行為給予嚴厲的懲罰，力求達到招標的公平、公正，減少中間的流通成本。在藥品的招標采購的過程中，有責任強化醫療產品的公平有效供給，鼓勵市場參與和市場競爭，實行醫療產品供給的多樣化，進而促進藥品招標采購政策的完善。

參考文獻：

[1]中國共產黨第十七次代表大會報告[R].人民日報，2007-10-25.

[2]胡晉紅，羅天翔.藥品供應鏈管理系統開發和應用的流通信息化[A].2004年中華醫院管理學會學術年會論文集[C]，2004，125-128.

[3]謝明.公共政策分析概論[M].北京：中國人民大學出版社，1996.

[4]李鈴.國外醫療衛生體制以及對我國醫療衛生改革的啟示[J].探討與爭鳴.2004，（21）.

[5]http://news.sina.com.cn/c/2007-03-06/045012438124.shtml.

[6]趙燕君.藥品流通體制改革若干政策分析[J].華東師范大學學報，2006，（3）.

責任編輯 梅瑞祥