法定不如實告知實務認定標準探

馮 濤

摘要:明確法定不如實告知的實務認定標準,有利于保險公司強化外部風險管控,維護廣大客戶的合法權益。全面剖析投保人出險后的表述,對于認定故意和重大過失不如實告知意義重大

關鍵詞:如實告知 理賠拒付 認定標準

中圖分類號:D912.28文獻標識碼:A文章編號:1005-5312(2009)15-

當前壽險公司面臨的客戶服務糾紛主要集中在理賠拒付方面。據統計,因為不如實告知導致的拒付占壽險公司拒付案件總量的比例高達80%。可見,有效識別不如實告知是壽險公司化解客戶服務糾紛的關鍵。《保險法》第十六條明確規定投保人是如實告知的義務主體,同時對該主體不如實告知情形下的投保動機進行了故意和重大過失的區分,并據此責令承擔截然不同的理賠結果。倘若在認定過程中混淆了故意和重大過失,勢必會給保險公司的經營帶來一大筆不確定的風險。因此,明確法定不如實告知的實務認定標準,有利于保險公司強化外部風險管控,維護廣大客戶的合法權益。

在筆者人從事理賠查勘工作過程中曾遇到過數十起涉及不如實告知的拒付案件。總結前期成功拒付的經驗,本人認為判定故意和重大過失不如實告知大致可以從以下幾個方面入手:

第一,投保人的背景。當代保險業在中國蓬勃興起始于20世紀80年代。雖然歷經20余年的發展,保險知識的普及水平還遠不及歐美發達國家。伴隨著全民教育的普及,法制觀念深入人心,國民的契約意識、消費者權利意識逐漸被喚醒。在商品交易中買方的學歷、專業、從業背景、既往交易經驗等因素對交易的成敗起著越來越重要的作用。在區分故意和重大過失不如實告知時,投保人的背景也自然成為了判定的重要依據。

第二,投保人出險后的表述。以故意不如實告知為例,投保人在訂立保險合同之初采取不如實告知的方式,目的就是希望獲得理賠。而投保時,由于投保人與保險人的信息不對稱,投保人隱瞞真相訂立合同的企圖容易得逞。在理賠階段,為了獲得理賠款,投保人往往會極力掩飾真實狀況。因此,全面剖析投保人出險后的表述,對于認定故意和重大過失不如實告知意義重大。

第三,業務員展業情況。業務員是合同訂立的重要參與人,熟悉投保經過和投保目的。因此,要認定投保人故意和重大過失不如實告知,業務員展業情況的詢問必不可少。

實務中90%的不如實告知都涉及到投保單中健康告知事項的詢問。常見的健康告知情形如下:(1)業務員就健康告知事項逐一詢問,投保人親自書面勾劃;(2)業務員就健康告知事項逐一詢問并代投保人勾劃;(3)業務員未就健康告知事項作詢問,僅要求投保人簽署投保單;(4)業務員明知客戶存在投保前疾病且未作如實告知,但與之串通,正常承保;(5)業務員明知客戶存在投保前疾病,勸說客戶投保。投保人在受誤導情況下作虛假告知,正常承保。

(1)中,業務員展業規范。故意、重大過失的區分容易判定。(2)中,健康告知雖然是由業務員代為填寫,但已經經過投保人的授意。依據民法原理,該行為產生的法律后果由被代理人即投保人承受。(3)中,業務員展業不規范。故意、重大過失的認定較復雜。從法律角度而言,投保人在投保單上署名即表示對上述內容的真實性負責。但實務中,不能排除欠缺文化的客戶,在受到誤導或重大誤解的情況下,盲目簽字引發的不實告知。(4)中,投保人故意動機明顯。業務員的行為也違背了與保險人簽訂的代理合同之約定。(5)中,涉及民法上的表見代理。依據法理,表見代理發生有權代理之效果,即由本人而非行為人負代理行為的效果。業務員作為保險人的代理人,具有使投保人信以其有代理權的表征,如果業務員告知客戶其所患的疾病不屬于需告知事項(實際該事項屬于須告知事項)而予以正常承保。由此造成的損失雖然是由業務員造成的,但責任應由保險公司承擔。但是,如果相對人有惡意,明知行為人無代理權還要與之為民事法律行為,按《民法通則》的規定,由行為人與相對人對本人負連帶賠償責任。因此,(5)中,如果投保人存在惡意,則不適用表見代理的規定。理賠時,保險人不應承擔賠償責任。一旦發生保險金給付錯誤,業務員與投保人應共同向保險人承擔返還保險金責任。

舉例:2005年3月毛某為自己投保《定期壽險A》保額10萬,《健康天使》保額10萬。2007年3月,毛某因“慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全—尿毒癥終末期”住院治療。經調閱投保書查實健康告知欄無陽性標識。調查人員訪談毛某時,對方陳述06年12月之前身體健康,沒有任何疾病。后調查人員排查到毛某生育時的住院病歷,確認其在1999年已確診為“慢性腎炎”,2002年發展為“慢性腎功能不全。”隨后調查人員再次詢問毛某,對方承認不如實告知事實,表示投保時曾詢問業務員“如果日后發生理賠,保險公司理賠人員要詢問既往身體狀況,該怎么辦”,對方回答“你就說身體健康的,以前沒有生過病,你就這點錢,保險公司也不會調查的”。本案中投保人明知不如實告知系惡意行為,仍與業務員串通,損害保險人的利益。保險公司依據保險法的相關規定,不承擔賠償責任。

當然,實務中上述認定標準并不是相互獨立的。絕大部分的理賠案件需要綜合運用上述三項判定標準,才能取得較好的效果。

參考文獻:

[1]長江商報.http://www.changjiangtimes.com/htm/2008-8-28/104229.htm.

[2]2006年國家司法考試輔導用書(修訂版)第三卷.北京:法律出版社.2006年版.