中國(guó)醫(yī)生自由關(guān)誰(shuí)的事？

黃　祺

好醫(yī)生，是患者最重視的指標(biāo)。但是，中國(guó)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度，要求一位醫(yī)生必須注冊(cè)在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。這樣，好醫(yī)生就等同于好醫(yī)院，要看好醫(yī)生，就必須到固定的某家醫(yī)院。

如果上海一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生，能夠去郊區(qū)松江的醫(yī)院坐診，松江的患者還會(huì)跑到市區(qū)來(lái)嗎？答案應(yīng)該是“不會(huì)”。

新醫(yī)改方案中提及的“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，其目的想必正是在此——如果優(yōu)秀的醫(yī)生能夠通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)揮更大的作用，大醫(yī)院的看病難就會(huì)得到緩解。

但是，中國(guó)的醫(yī)生，目前尚難得到徹底的“自由”。

醫(yī)生能否成為自由職業(yè)者

一萬(wàn)多字的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新醫(yī)改方案”）里，講到醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的那句話，只有45個(gè)字：“穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)?！贝蠖鄶?shù)讀者把這句話一帶而過(guò)，沒(méi)有仔細(xì)看它一眼，但很多醫(yī)生，卻著實(shí)有些為之“興奮”。

幾位醫(yī)生跟上海第九人民醫(yī)院整復(fù)外科科主任李青峰提起這個(gè)話頭，但卻遭到他的一盆冷水：“我說(shuō)，你們這是過(guò)度興奮?！?/p>

李青峰自己也是醫(yī)生，他知道其他醫(yī)生“興奮”的原因?！搬t(yī)生們的積極反應(yīng)，表明了長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)生收入過(guò)低的現(xiàn)實(shí)。他們以為，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，就能給自己的收入帶來(lái)改善。但我知道，目前中國(guó)的環(huán)境下，醫(yī)生不可能完全自由，醫(yī)生們希望依靠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)收入的改善，是很難實(shí)現(xiàn)的?！?/p>

提起醫(yī)生收入低，中國(guó)的患者們很難相信。在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下，醫(yī)院收入取決于醫(yī)生的“一支筆”，醫(yī)生自然變成患者看病負(fù)擔(dān)的“幫兇”。在看過(guò)太多醫(yī)患糾紛的事件后，患者寧愿相信，醫(yī)生是賺得太多而不是太少。

但事實(shí)的確如此。“我的兩個(gè)博士生，一個(gè)畢業(yè)后進(jìn)了企業(yè)，月薪8000元，一個(gè)留下來(lái)做醫(yī)生，一個(gè)月2000多元?！崩钋喾逭f(shuō)。另一位上海二甲醫(yī)院的醫(yī)生，也替他科室的年輕醫(yī)生傷心：“他一個(gè)月賺1500元，我?guī)退悖焊笥鸭s會(huì)一次花500元，每個(gè)月只能約會(huì)3次，還要不吃不喝不打手機(jī)。”

在很多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，醫(yī)生是與律師類(lèi)似的自由職業(yè)者，醫(yī)生可以與多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同，在固定的時(shí)間到某家醫(yī)院上班。也可以在與某家醫(yī)院簽訂合同的同時(shí)，自己開(kāi)私人診所。這樣的自由執(zhí)業(yè)制度，讓醫(yī)生完全脫離醫(yī)療機(jī)構(gòu)的束縛，醫(yī)生的工作價(jià)值，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)后得到最大化。在這種制度下，醫(yī)生的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)其他職業(yè)。上海和睦家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生王長(zhǎng)華，是一位美籍華人，她到北京和上海工作以后，對(duì)于中國(guó)內(nèi)地醫(yī)生最深的印象就是：“他們收入太差了?！?/p>

“如果醫(yī)生可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院為了留下優(yōu)秀的人才，就會(huì)更加尊重醫(yī)生，醫(yī)生的待遇就會(huì)得到改善?！鄙虾＝üめt(yī)院骨科醫(yī)生倪誠(chéng)說(shuō)。

醫(yī)生們期待“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”，是非常容易理解的。但李青峰認(rèn)為，新醫(yī)改方案中提出醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的探索，動(dòng)機(jī)并非提高醫(yī)生待遇，而是解決因醫(yī)療資源不能公平分配，而造成的看病難問(wèn)題。所以，將來(lái)新醫(yī)改中有關(guān)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)細(xì)則，一定還是會(huì)圍繞如何解決優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更大地發(fā)揮作用，而不是提高醫(yī)生收入水平。

從這個(gè)角度講，該關(guān)心醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的，不應(yīng)該是醫(yī)生，而是患者們。

在中國(guó)，每個(gè)城市家庭大概都有一個(gè)相同的經(jīng)歷：為生病的親戚朋友聯(lián)系醫(yī)院、排隊(duì)掛號(hào)，這些親戚朋友一定來(lái)自不發(fā)達(dá)地區(qū)或者農(nóng)村。這個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，反映了中國(guó)醫(yī)療資源分配嚴(yán)重不平衡的現(xiàn)實(shí)，優(yōu)秀的醫(yī)生和先進(jìn)的儀器，集中在發(fā)達(dá)地區(qū)，特別是幾個(gè)大都市?；颊邽榱说玫礁玫闹委?，對(duì)大城市醫(yī)院趨之若鶩，造成大醫(yī)院人滿(mǎn)為患的局面。中國(guó)的“看病難”，事實(shí)上是“看大醫(yī)院難”。

好醫(yī)生，是患者最重視的指標(biāo)。但是，中國(guó)的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度，要求一位醫(yī)生必須注冊(cè)在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)。這樣，好醫(yī)生就等同于好醫(yī)院，好醫(yī)院是“鐵打的營(yíng)盤(pán)”，要看好醫(yī)生，就必須到固定的某家醫(yī)院。

“新醫(yī)改提出‘人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，各級(jí)醫(yī)療單位都要提高醫(yī)療水平。一所醫(yī)院，光有好儀器沒(méi)用，最重要的是優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員。政府也考慮到，我們建那么多醫(yī)院，沒(méi)有好醫(yī)生怎么辦？讓現(xiàn)有的優(yōu)秀醫(yī)生可以在一定程度上流動(dòng)起來(lái)，是解決優(yōu)秀醫(yī)療人才缺乏的一個(gè)途徑。”李青峰認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)療體制多年來(lái)未曾提出“醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的討論，而新醫(yī)改方案中提出來(lái)，最重要的原因就是要解決眼下“看大醫(yī)院難”的矛盾。

醫(yī)生自由能帶來(lái)什么？

中國(guó)的醫(yī)生，并非不能流動(dòng)，長(zhǎng)期實(shí)行的會(huì)診制度，就是醫(yī)生流動(dòng)的渠道。

上海瑞金醫(yī)院副院長(zhǎng)袁克儉的手機(jī)，總是24小時(shí)開(kāi)機(jī)，不分休息日還是工作日。他告訴記者，從不關(guān)機(jī)的原因之一，是他需要隨時(shí)批復(fù)外省市醫(yī)院的會(huì)診請(qǐng)求，特別是緊急會(huì)診的情況，更是需要他立即批復(fù)。瑞金醫(yī)院醫(yī)生到外省市會(huì)診，必須得到主管副院長(zhǎng)袁克儉的批準(zhǔn)，如果是市內(nèi)醫(yī)院的會(huì)診請(qǐng)求，則交由醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)。

2008年一年中，瑞金醫(yī)院醫(yī)生到市內(nèi)醫(yī)院會(huì)診共1527件，到市外醫(yī)院會(huì)診共226件，全部加起來(lái)，大約平均每天5件院外會(huì)診。袁克儉介紹，外出會(huì)診的醫(yī)生，基本上都是醫(yī)院各個(gè)科室的骨干。

會(huì)診制度讓醫(yī)生可以到執(zhí)業(yè)注冊(cè)地以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，但跟多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不同的是，會(huì)診是醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)議行為，醫(yī)生的行動(dòng)必須聽(tīng)從醫(yī)院的安排，會(huì)診中所有的責(zé)任，由醫(yī)院而不是醫(yī)生承擔(dān)。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，會(huì)診制度還是以醫(yī)生與醫(yī)院捆綁為前提，醫(yī)生能去哪里會(huì)診，由醫(yī)院決定。幾年前，上海一位醫(yī)生到外地做眼科手術(shù)，導(dǎo)致患者感染的嚴(yán)重事故。盡管那次事故是醫(yī)生沒(méi)有得到醫(yī)院許可的“走穴”行為，上海國(guó)際和平婦幼保健院副院長(zhǎng)程蔚蔚告訴記者，事故對(duì)所有其他醫(yī)院的管理者也帶來(lái)很大壓力，為了避免任何可能的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院對(duì)醫(yī)生外出會(huì)診的批準(zhǔn)非常謹(jǐn)慎。

有了會(huì)診制度，為何還需要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)？李青峰認(rèn)為，目前的會(huì)診制度，第一目的是讓病人得到更好的治療，但從醫(yī)生之間學(xué)術(shù)交流的角度，會(huì)診的交流只能停留在比較淺的程度。醫(yī)生外出會(huì)診，一般只以完成會(huì)診任務(wù)為目標(biāo)，不會(huì)去幫助弱勢(shì)的醫(yī)院提高醫(yī)療水平。他認(rèn)為，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有別于會(huì)診的最大的好處是，一位好醫(yī)生如果能到技術(shù)水平較低的醫(yī)院執(zhí)業(yè)，他可以帶動(dòng)一個(gè)學(xué)科、一個(gè)科室的進(jìn)步，他可以著力于培養(yǎng)人才。只有這樣，才會(huì)有更多的醫(yī)院變成“好醫(yī)院”。

倪誠(chéng)比較特別，他喜歡會(huì)診，還喜歡借會(huì)診之機(jī)，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)。倪誠(chéng)拿出新疆哈密的成績(jī)來(lái)說(shuō)明，他曾經(jīng)每年到新疆哈密一家醫(yī)院會(huì)診，做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這家醫(yī)院本來(lái)無(wú)法開(kāi)展這項(xiàng)手術(shù)，如果他不去，病人們就會(huì)去首府烏魯木齊看病。每次去會(huì)診，他會(huì)在手術(shù)的同時(shí)對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。四五年以后，這家醫(yī)院的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)成熟，在當(dāng)?shù)赜辛嗣麣?，?dāng)?shù)夭∪艘膊挥迷偃豸斈君R接受手術(shù)了。但是，倪誠(chéng)的經(jīng)歷不算普遍，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)給他充分的自由，這在很多醫(yī)院是很難實(shí)現(xiàn)的。

不可能徹底自由

在中國(guó)內(nèi)地，唯一能夠不受醫(yī)生只能注冊(cè)一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)限制的，只有國(guó)外或港澳臺(tái)醫(yī)生到內(nèi)地行醫(yī)的情況。目前中國(guó)衛(wèi)生部允許國(guó)外及中國(guó)大陸以外地區(qū)的醫(yī)生到大陸執(zhí)業(yè)，只要醫(yī)生擁有合格的學(xué)業(yè)水平、執(zhí)業(yè)資格，通過(guò)衛(wèi)生部門(mén)的備案（審批）后，就可以在大陸的醫(yī)院工作。

香港醫(yī)生黃家銘每周1－2天在上海瑞金醫(yī)院瑞安腫瘤中心工作，其他的時(shí)間在香港的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部頒布的《外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行管理辦法》，像黃家銘醫(yī)生一樣的中國(guó)大陸以外的醫(yī)生，可以受聘于中國(guó)大陸多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

如果衛(wèi)生部門(mén)允許外籍、港澳臺(tái)醫(yī)生在多家醫(yī)院工作的理由，是發(fā)揮優(yōu)秀醫(yī)生最大能力的話，國(guó)內(nèi)醫(yī)生也理應(yīng)享受同樣的待遇，成為自由人。但問(wèn)題在于，如果要讓中國(guó)醫(yī)生徹底自由，必須打破原有的人事制度、勞動(dòng)制度，將牽扯龐大的體制問(wèn)題。

程蔚蔚告訴記者，她也贊同醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，如果優(yōu)秀的醫(yī)生可以到二級(jí)醫(yī)院工作，患者將得到很大的好處。但是，她認(rèn)為，目前在中國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的徹底自由，還不可能。

中國(guó)的醫(yī)生還是“單位人”，醫(yī)院幫醫(yī)生交“四金”、醫(yī)院給醫(yī)生發(fā)福利?！斑@些保障、福利都是醫(yī)院給醫(yī)生提供的，是醫(yī)院在醫(yī)生身上付出的成本。如果一個(gè)醫(yī)生在自己醫(yī)院工作2天，去別的地方工作3天，醫(yī)院怎么可能同意？”

另一個(gè)問(wèn)題是，國(guó)外醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度下，相關(guān)的醫(yī)生信用制度已經(jīng)完善，如果醫(yī)生行醫(yī)中出現(xiàn)責(zé)任事故，醫(yī)生自己將被記上不良記錄，得到相應(yīng)的懲罰。但中國(guó)還沒(méi)有這樣的醫(yī)生信用制度，醫(yī)生屬于醫(yī)院，如果醫(yī)生行醫(yī)中出現(xiàn)事故，責(zé)任由醫(yī)院承擔(dān)。因此，程蔚蔚說(shuō)，中國(guó)的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，還是有限的“多點(diǎn)”，醫(yī)生不可能徹底自由。

“最大的可能，是允許醫(yī)生兼職，就是在原來(lái)注冊(cè)的醫(yī)院以外，再允許注冊(cè)一兩家醫(yī)院?！崩钋喾宀聹y(cè)，政府衛(wèi)生部門(mén)可能會(huì)對(duì)醫(yī)生兼職的地點(diǎn)做一些規(guī)定，比如三甲醫(yī)院的醫(yī)生，必須到下一級(jí)醫(yī)院兼職。“如果三甲醫(yī)院醫(yī)生還是到三甲醫(yī)院兼職，依然不能達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源公平分配的目標(biāo)?！?/p>

在一些發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)生開(kāi)私人診所也是解決看病難的一個(gè)重要渠道。在日本，普通人的習(xí)慣是，小病先去私人診所看，如果私人診所無(wú)法診治，醫(yī)生會(huì)將病人轉(zhuǎn)診到公立大醫(yī)院。私人診所醫(yī)生不敢不給病人轉(zhuǎn)院，萬(wàn)一因不轉(zhuǎn)院而出現(xiàn)醫(yī)療事故，醫(yī)生將受到嚴(yán)厲的懲罰。

通過(guò)診所轉(zhuǎn)診，持轉(zhuǎn)診介紹信到大醫(yī)院，患者將免交3150日元（約200元人民幣）的初診費(fèi)。有這樣的制度鼓勵(lì)，患者更愿意先到診所看病，而不是患感冒也跑大醫(yī)院排隊(duì)。很多日本醫(yī)生的職業(yè)經(jīng)歷是，先到公立醫(yī)院工作，等到有了豐富的經(jīng)驗(yàn)后，辭職自己開(kāi)診所。因此，公立醫(yī)院對(duì)于優(yōu)秀醫(yī)生的流失非常敏感，醫(yī)院管理者一個(gè)重要的責(zé)任就是留住好醫(yī)生。

但是，發(fā)展私人診所，對(duì)監(jiān)督、信用制度的要求更高，目前的中國(guó)環(huán)境，還不適合私人診所的發(fā)展。而且，私人診所的診療費(fèi)用一般高于公立醫(yī)院，李青峰認(rèn)為：“發(fā)展私人診所，與新醫(yī)改中實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)不符合。一般私人診所的服務(wù)會(huì)更好，但是目前我國(guó)的人文、法律環(huán)境尚不能支持私人診所的發(fā)展。所以，一定規(guī)模的股份制醫(yī)院，在國(guó)家放開(kāi)醫(yī)生資源后，會(huì)有機(jī)會(huì)得到較大的發(fā)展?！?/p>

本月，21套醫(yī)改配套方案將發(fā)布，目前尚無(wú)消息透露21套方案中是否涉及醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的具體實(shí)施方法。但無(wú)論如何，中國(guó)醫(yī)生的社會(huì)角色和社會(huì)地位，應(yīng)該會(huì)向著更加“正?！钡姆较蚋淖?。■