高齡胃癌256例圍手術期護理

劉巧芬 周超平 郭麗群

胃癌為我國常見惡性腫瘤。近年來，我國老齡人口不斷增多，胃癌患者手術逐年增加。高齡胃癌患者各臟器代償功能減退，對手術的耐受性差，且常合并肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等常見疾病，術后并發癥及手術病死率較高，為此高齡胃癌患者的圍手術期護理應引起足夠重視。我院普外科2005年4月—2008年6月收治高齡胃癌患者256例，我們根據高齡病人的生理、心理特點，做好圍手術期護理，現將護理情況報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

256例中男192例，女64例，年齡65～86歲，平均69歲。所有病例均經病理確診。術前伴有慢性肺病48例，高血壓病51例，冠心病15例，糖尿病43例，其中36例同時伴有2種或2種以上合并癥。

1.2手術方式

本組病例均行氣管插管全麻手術，其中遠端胃癌根治術129例；近端胃癌根治術32例；根治性全胃切除92例；姑息性切除3例。

1.3術后并發癥

術后發生并發癥31例，其中心律失常5例，肺部感染11例，切口感染、裂開6例，胃排空障礙2例，腸梗阻3例，吻合口瘺2例，十二指腸瘺1例，腹腔感染1例。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理患者入院時，家屬一般都要求醫務人員對患者隱瞞真實病情，待手術完成后擇機告知患者。我們積極主動向患者家屬了解其心理狀況，特別是那些已知自己患胃癌的患者，仔細向他們介紹以手術為主治療的重要性，手術的大概過程，主刀醫師的操作能力以及過去手術治療成功的病例等，使他們對醫療過程和醫護人員產生充分的信任感，緩解他們恐慌、悲觀和絕望的情緒。盡量滿足患者的需求，讓他們感到應有的自尊和關愛。激發患者的正性心態，最大限度地誘導心理適應，從而樹立戰勝疾病的信心。

2.1.2營養支持護理老年胃癌患者入院時常有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質紊亂。飲食應少量多餐，給予高熱量、高蛋白、富含維生素及礦物質(鈣、鐵、鋅等)、清淡、易消化食物。若進食后出現胃痛不適、飽脹等癥狀，及時進行飲食調整，可將膳食制成流質或勻漿膳食，200～300mL/次，6～7次/d。對不能進食或進食量少，不能滿足機體能量需要者，可通過靜脈補充營養。本組少數病例出現上消化道出血、幽門或噴門梗阻癥狀，及時通過靜脈補充營養液體，糾正低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂，2周后患者的一般情況改善，增強了手術耐受性及應激能力。

2.1.3術前準備訓練老年患者呼吸道分泌物多，排痰能力差，術后易并發肺不張、肺炎等。術前應訓練有效咳嗽、深呼吸、有效排痰，指導患者深吸氣后，用胸腹部的力量作最大的咳嗽，咳嗽的聲音由胸部震動而發生為有效咳嗽。深呼吸訓練可增加肺通氣量，提高排痰能力。指導患者反復吹氣球，6～8次/min，每天上下午各鍛煉30min。指導并訓練患者床上大小便，老年患者膀胱逼尿肌松弛無力和前列腺肥大，加之床上大小便不能自解，容易出現充盈性尿失禁。術前床上訓練自解小便，可縮短術后導尿管留置時間，減少泌尿系統感染機會。

2.1.4伴發病的治療和護理老年患者伴發病多，常見的有慢性肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等。對有呼吸系統疾病患者入院后即戒煙，采取積極的對癥治療如控制感染，促進排痰等。心血管疾病是高齡胃癌患者的嚴重合并癥，術前應常規做心電圖、心功能的測定。對冠心病和心律失常者，術前應積極藥物治療。合并高血壓的患者，除嚴密監測血壓外，還要強調控制情緒和低鈉飲食對高血壓治療的重要性，使用降壓藥盡量將血壓控制至理想值。對高齡糖尿病患者，一定要根據血糖值嚴格控制糖的攝取量，進食含豐富蛋白質、高維生素、低脂肪飲食，避免患者因營養不良而影響手術后傷口的愈合。監測血糖、尿糖，凡術前已用口服藥物控制血糖的病人，應在術前2～3d改為注射普通胰島素，原用長效胰島素者，應改為注射普通胰島素，并注意觀察應用胰島素后的不良反應。老年糖尿病患者，空腹血糖應≤9.44mmol/L，尿糖(+/++)，以確保手術成功。

2.2術后護理

2.2.1嚴密觀察病情變化老年患者由于手術創傷、麻醉、術后疼痛、緊張等，血壓、脈搏、呼吸常會有不同程度的升高，且反應不敏感，容易掩蓋疾病的特征，加之病情發展迅速，很容易延誤病情。因此，術后的觀察護理非常重要。術后嚴密觀察神志、意識、瞳孔變化，給予心電監護儀監護心率、心律變化，測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，記錄24h出入量。對冠心病患者重點觀察其心電圖波形、心率、血壓、脈搏和呼吸的變化，心前區有無胸悶不適、疼痛、口唇是否發紺等情況，發現異常及時向主管醫生報告，迅速搶救。本組3例術后出現頻發室性早搏，經及時處理病情好轉。術前合并有糖尿病的患者，由于手術創傷、麻醉、疼痛等因素，引起機體的應激反應，易導致高血糖。在監測血糖、尿糖的同時，密切觀察其神志的變化，若發現反應遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈細、呼吸深而快、呼氣中帶有爛蘋果味、尿少等情況立即報告醫生，進行搶救，防止低血糖和酮癥酸中毒的發生。

2.2.2引流管的護理保持各引流通暢，并觀察引流液的顏色、性質及量。胃腸減壓是促進殘胃排空，減輕胃腸負擔，消除腹脹，促進創口愈合的重要手段。如有惡心、嘔吐、腹脹等表現時應立即檢查胃管是否滑出或有無堵塞現象，以便及時得到處理。胃引流管和腹腔引流管還可以反映吻合口是否滲血，一般引流量20～80mL/d，為淡紅色血性液體，如引流量多且呈鮮紅色并伴血壓下降，應考慮內出血可能，應立即報告醫生及時處理。

2.2.3加強飲食護理禁食期過后，病情許可，腸鳴音恢復、肛門排氣后，先進少量流質，少食多餐，食物應以易消化、無刺激、蛋白質、碳水化合物和高維生素為主。指導患者進食不要太快，要漸進加量，并配合靜脈注入各種營養，保證患者營養需要。次全胃切除術和全胃切除術后飲食護理有一定的區別，次全胃切除術后4～8d進流質飲食，9～11d半流食，12d后普食；全胃切除術后6～12d進流質飲食，13～15d半流食，16d后普食。

2.2.4做好基礎護理老年患者機體組織器官衰老，多伴有慢性疾病且臥床久，易出現壓瘡及泌尿系感染。應做好皮膚、口腔及會陰部護理，觀察皮膚是否發紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹等。文獻報道，胸腹部手術后深靜脈血栓形成發生率約為14％～33％。術后當天即協助患者床上翻身拍背，雙下肢做屈伸運動，術后第1天床上坐起洗臉刷牙，術后第2天在患者體能耐受的情況下協助患者下床緩慢走動，促進血液循環，防止深靜脈血栓的發生。

2.3常見并發癥的預防及護理

2.3.1肺部感染肺部感染是腹部手術后最常見的并發癥。老年人因胸廓彈性降低，呼吸肌收縮無力，導致肺

功能減退，加之手術麻醉插管及切口疼痛不敢咳嗽、長時間臥床等，呼吸道痰多黏稠不易咳出，肺部感染機會較高。術后待患者生命體征平穩后，及時采取半臥位，加強呼吸道護理。鼓勵患者做有效深呼吸、咳嗽、咯痰，協助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對痰液粘稠不易咯出者，加強超聲霧化吸入，降低肺不張及肺炎的發病率。本組術后出現11例肺部感染，給予痰培養及藥敏試驗，根據藥敏結果選用合理的抗生素；加強霧化吸入，并指導患者深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰，促使肺擴張，無力咳痰患者給予協助吸痰。經以上治療和護理，肺部感染治愈。

2.3.2傷口感染外科手術部位感染者占全部醫院感染的15％，占外科感染的35％～40％。高齡患者因身體器官生理退行變化，且合并多種并發癥，組織愈合能力差，更易發生切口愈合不良及感染，特別是糖尿病患者組織水腫、血管彈性差，故易受損滲血。術后應嚴密觀察切口有無滲血、滲液，有污染時及時更換敷料，并嚴格無菌操作。本組共發生7例切口感染，其中3例因患者伴有糖尿病、營養不良，給予營養支持、加強換藥處理后均Ⅱ期愈合。切口裂開是腹部手術嚴重并發癥，護理重點是避免腹內壓突然增高，保持胃腸減壓的通暢，用腹帶妥善包扎腹部切口，指導和協助患者咳嗽時用手在切口兩側按壓保護。

2.3.3吻合口瘺吻合口瘺是最嚴重的并發癥之一。術后病人若持續發熱，體溫高達39℃以上，腹痛、脈率快，腹腔引流管引流出黃色或黃綠色混濁性液體，可能是發生了吻合瘺。本組發生9例，手術后5～7d腹腔引流管間斷引流出未消化的食物，多因組織水腫、愈合不良、出現低蛋白血癥引起。立即給予禁食，高熱時采取綜合降溫措施，嚴密觀察腹痛、體溫的變化及腹腔引流液的顏色、性質并保持通暢，并做好靜脈支持、腸內營養支持等護理。在給予鼻飼流質飲食時注意溫度宜38～400c，每次50～200mL，間隔2h并觀察有無不良反應。通過腸內、外營養，合理應用抗生素治療，患者吻合口在手術后4～5周自愈。

2.3.4傾倒綜合征胃癌患者手術后，胃的容積縮小。進食后特別是進食甜流質膳食時，食物迅速進入空腸，在進食后10～30min內出現腹部脹痛、心慌、眩暈、面色蒼白或潮紅、出汗、惡心、嘔吐、全身疲乏甚至虛脫等一系列癥狀，一般持續30～60min。出現傾倒綜合征時應立即讓患者平臥30min，可使患者逐漸恢復正常，還可通過飲食調節進行控制。首先應避免進食含糖過多的食物，做到少量多餐，餐后患者最好能平臥30min，餐后30～60min再進食流質或飲少量無糖液。