血液透析并發(fā)消化道出血的觀察與護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 劉 歡 喬愛民 姚文秀

血液透析并發(fā)消化道出血的觀察與護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 劉 歡 喬愛民 姚文秀

近年來多篇報(bào)道表明尿毒癥患者體內(nèi)毒素蓄積，胃酸分泌增加，胃黏膜廣泛受損，凝血機(jī)制異常等多種危險(xiǎn)因素均可誘發(fā)消化道出血，而血液透析時(shí)使用肝素更增加了消化道出血的幾率[1]。當(dāng)血液透析合并消化道出血時(shí)，常可致惡性循環(huán)，既加重尿毒癥病情，又可因消化道大出血威脅生命，成為持續(xù)性血液透析患者的重要死因。在此主要探討此類患者的病情觀察和專科護(hù)理。

1 病情觀察

大出血時(shí)每30 min測(cè)量生命體征1次，觀察患者面色、四肢顏色及末梢皮溫，有無末梢灌注不足。尿毒癥患者多數(shù)尿量減少，必要時(shí)留置尿管，準(zhǔn)確記錄24 h尿量。由于尿毒癥患者大多嚴(yán)重貧血，胃腸黏膜缺血缺氧，抗酸性下降，加重黏膜損傷以及凝血功能的異常，血液透析時(shí)使用肝素，一旦出血不易自止。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便顏色、性狀、次數(shù)和量，及時(shí)送檢化驗(yàn)。正確估計(jì)出血量，大便潛血陽(yáng)性表明出血量5 mL以上；肉眼能確認(rèn)黑便者出血量50～60 mL；嘔血為胃內(nèi)存血量達(dá)250 mL；柏油樣便出血量在500～600 mL；沒有全身癥狀，僅有頭暈出血量小于500 mL；出現(xiàn)口渴，脈搏增加，煩躁者出血量大于1 000 mL；出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，出血量大于2 000 mL[2]。隨時(shí)觀察患者精神狀態(tài)和意識(shí)狀態(tài)，定期查血常規(guī)，了解血紅蛋白和紅細(xì)胞波動(dòng)水平，以掌握貧血程度。觀察的目的主要是掌握有無再出血，出血好轉(zhuǎn)或停止。再出血常見于反復(fù)嘔血并轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑便次數(shù)增多，逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色稀便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)無糞便殘?jiān)陌导t色水樣便；血壓不穩(wěn)，血紅蛋白持續(xù)下降。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)地補(bǔ)充液體及去白懸浮紅細(xì)胞，因尿毒癥患者大多伴有不同程度的心肌損傷，快速輸液常引發(fā)急性左心衰，因此輸液速度不宜過快，并減少生理鹽水的輸入量，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)。

2 急救護(hù)理

患者出現(xiàn)嘔血時(shí)，應(yīng)絕對(duì)臥床，平臥位，頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸的發(fā)生，持續(xù)氧氣吸入4～5 L/min，快速建立靜脈通路，給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。盡早留置胃管，以觀察出血是否停止，隨時(shí)抽出胃液和集聚的血液，減少吸收入血的尿素氮，避免加重尿毒癥癥狀，保證胃管通暢，妥善固定，防止脫落。遵醫(yī)囑給予止血藥物、泮托拉唑、去白懸浮紅細(xì)胞等輸入，云南白藥及去甲腎上腺素20 mg加入生理鹽水250 mL遵醫(yī)囑分次口服等。以上治療無效時(shí)，可行介入止血治療。

3 飲食護(hù)理

消化道出血可增加機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝，使尿素氮升高，加重患者的嘔吐和食欲缺乏，使機(jī)體熱能攝入不足，加重尿毒癥癥狀，嘔吐還可引起再次出血。因此大出血期間應(yīng)禁食，減少胃酸分泌，降低對(duì)胃黏膜的刺激，靜脈補(bǔ)充所需能量。病情穩(wěn)定出血停止后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，溫度不宜過高，少量多餐，選擇易消化、無刺激性的食物，如米湯、小米粥、雞蛋羹等，適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)。此類患者血肌酐及血尿素氮水平較高，要限制鹽和蛋白質(zhì)的攝入，給予低鹽飲食(2～3 g/d)，優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白)飲食，每日供給量1～1.5 g/kg體重，可適量增加碳水化合物的攝入量，避免進(jìn)食高纖維素、過冷、過熱及刺激性食物，如咖啡、濃茶、煙酒等，避免再次出血。病情穩(wěn)定期間也不能放松對(duì)飲食的控制，向患者及家屬宣教飲食控制的重要性。

4 生活護(hù)理

保持病室安靜整潔，空氣清新，限制探視人員，保暖，加蓋被，應(yīng)用熱水袋給輸液側(cè)肢體保溫，水溫不超過60℃。大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，減少活動(dòng)，床上大小便，避免獨(dú)自去廁所后暈倒。嘔吐后及時(shí)清除口腔內(nèi)嘔吐物，可用溫水或生理鹽水漱口，每天用洗必泰含漱液漱口3次/d，保持口腔清潔，避免感染。便血者做好肛周皮膚護(hù)理，大小便后均用溫水洗凈患者肛門，撲爽身粉，保持清潔、干燥。保持床單位整潔，被污染的床單、被罩、衣物應(yīng)及時(shí)更換，減少對(duì)皮膚的刺激。尤其是重癥或老年臥床患者，注意預(yù)防壓瘡，2 h翻身一次，按摩受壓部位，必要時(shí)使用氣墊床，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

5 心理護(hù)理

血液透析患者心理壓力大，悲觀情緒較重，當(dāng)患者嘔血或便血時(shí)，通常焦慮、恐懼，導(dǎo)致腎上腺素分泌增加，血壓上升，誘發(fā)再次出血。因此，護(hù)士應(yīng)沉著冷靜、動(dòng)作敏捷地給予相應(yīng)搶救，同時(shí)做好心理護(hù)理，消除緊張、恐懼的情緒是護(hù)理人員的主要任務(wù)。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好健康教育，允許家屬陪床，讓患者有安全感。避免在患者床前討論病情，及時(shí)告知患者及家屬病情好轉(zhuǎn)的指標(biāo)，使他們主動(dòng)配合治療。隨時(shí)了解患者的各種反應(yīng)，幫助其解決各種思想顧慮，提高他們與疾病作斗爭(zhēng)的信心。

6 健康教育

由于尿毒癥患者身心壓力很大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，大出血又可導(dǎo)致其焦慮、恐懼，態(tài)度更加消極，為了提高此類患者的血液透析質(zhì)量及生存質(zhì)量，加強(qiáng)自我護(hù)理意識(shí)，每次血液透析時(shí)都可由護(hù)士為其進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣教，教會(huì)患者透析后的自我病情觀察，如出現(xiàn)頭暈、血壓下降、腹痛、黑便或嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物時(shí)應(yīng)立刻與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。重點(diǎn)宣教合理飲食的重要性，避免過饑或過飽，禁食粗糙、刺激性食物，生活有規(guī)律，保證充足睡眠，避免勞累和緊張，保持良好的心境。

[1]鄭愛平，朱立峰.尿毒癥消化道出血45例臨床分析[J].青海醫(yī)藥雜志，2002，32(11)：32-33.

[2]葉任高，主編.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:506-512.

2009-05-25)

1005-619X(2009)08-0715-01