創傷導致彌漫性血管內凝血四例臨床研究與分析

066100 北京軍區北戴河療養院 賀衛東 孫喜山 李德東

創傷導致彌漫性血管內凝血四例臨床研究與分析

066100 北京軍區北戴河療養院 賀衛東 孫喜山 李德東

目的 早期及時的診斷和正確的治療創傷導致的彌漫性血管內凝血 (DIC)，以減少誤診及死亡率，提高治愈率。方法 回顧性研究我院骨科2005～2007年內創傷導致的DIC 4例患者的一般狀況及其基礎疾病、診斷和治療、轉歸情況。結果 創傷導致的DIC，主要是與創傷后血容量不足，大量的凝血因子丟失有關。4例患者均得到早期良好的治療，其成功率為100%。結論 創傷導致的DIC一經確診就要盡早治療，早期治療可以明顯降低死亡率，提高治愈率，治療關鍵是祛除原發病，按照缺什么補什么的原則并給予肝素化治療。晚期以纖溶為主，有嚴重出血傾向，方可抗纖溶治療。

創傷；DIC診斷；肝素治療；血小板；抗纖溶

彌漫性血管內凝血 (disseminated intravascular coagulation,DIC)是臨床各科均可發生的一種全身性血栓——出血綜合征，它是在原發病的基礎上，血管內皮受損，凝血系統激活凝血亢進而導致微血管內廣泛的微血栓形成，凝血因子的消耗、纖維溶解亢進、血小板功能障礙引起全身廣泛性出血，同時血栓栓塞引起全身臟器供血不足而導致多器官的功能衰竭，如果臨床不能及時作出診斷及正確的治療死亡率很高，但是如何正確的診斷，恰當的治療仍然是臨床上的難題，現將我院骨科2005～2007年搶救4例患者成功的經驗總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年5月～2007年11月，我科救治創傷后發生DIC者4例，其中男性2例，女性2例；年齡35～47歲，平均年齡42歲；發生時間傷后2～5 h。發生前均有大量的失血，2例為多發性骨折所導致，1例是身體重要血管損傷所致。

1.2 實驗室檢查 血小板計數 (20～90)×109/L，平均55×109/L；血纖維蛋白定量為0.2～1.5 g/L，平均1.08 g/L；凝血酶原時間較正常延長3～20 s，平均18.5 s。3P實驗4例陽性。所有病例均符合DIC診斷標準

1.3 臨床表現 4例均有不同程度失血性休克的表現，且全身均有熟玉米味。1例重者血壓測不到，3例輕者血壓也在12.0/4.7 kPa以下，重者意識模糊昏迷。有的伴皮下瘀斑。估計有的出血量＞6 000 mL，平均4 000 mL，最多出血10 000 mL。

1.4 診斷標準 所有病例均按第五屆中華血液學會全國血栓與止血會議制定的DIC診斷標準確定診斷[1]。

1.5 治療 開放靜脈通路，盡量開放多條靜脈通路。必要時行靜脈切開、鎖骨下靜脈穿刺等方法盡快補充血容量搶救休克，糾正酸中毒及電解質紊亂。

1.5.1 原發病治療及DIC的預防 有DIC的誘發因素及高凝傾向或微循環障礙皮膚發花、其他原因無法解釋的出血傾向者，立刻做DIC的實驗篩選，并予小劑量普通肝素10～20 mg/d(皮下或靜脈注射)，經驗性預防DIC，爭取時間有效治療原發病。手術患者盡快結束手術或外科處理，抗心衰、抗休克等治療原發病。

1.5.2 肝素化治療 一旦DIC診斷成立，即采用間歇滴注法：肝素0.5～1.0 mg/kg加入5%GS 250～500 mL內，靜脈滴注4 h。肝素化的監測：肝素靜點結束后，4～6 h測試管法凝血時間(CT)，根據結果調整肝素用量，如CT在20～30 min為肝素化，＞30 min為過量，可用魚精蛋白對抗 (1 mg對抗1 mg的肝素)，使其CT維持在20～30 min。

1.5.3 其他抗凝與抗血小板藥物治療 右旋糖酐40%葡萄糖注射液用法：500 mL，1次/d或2次/d，靜脈滴注，連用3～5 d。3例輸注新鮮全血800～3 000 mL，濃縮紅細胞800～2 000 mL，冰凍血漿1 000 mL。明確DIC之后，1例給予凝血酶原復合物，用量200～1 800 PE，平均600 PE。4例中3例給予鮮血漿用量800～2 000 mL，平均600 mL。纖維蛋白原最少1 g，最多4 g，平均2.3 g。在休克治療的同時，積極治療原發病。

1.5.4 補充血小板及凝血因子 DIC凝溶期的患者及時補充血小板及凝血因子單供體同型血小板懸液的輸注，新鮮血漿輸注(老年及心衰患者慎用)。低纖維蛋白原血癥或嚴重的出血者應用纖維蛋白原制劑首次劑量為2.0～4.0 g，靜脈滴注。以使血漿纖維蛋白原升至1.0 g/L為準，24 h總量為8.0～12.0 g。因其半衰期長，若無明顯的纖溶亢進，24 h后不必再用。嚴重的肝病合并DIC時，輸注因子Ⅷ16～32 U/d或凝血酶原復合物4 000～8 000 U/d。為了提供血小板及除組織因子以外的全部凝血因子，亦可輸注新鮮全血400～1 500 mL，使血小板升至50×109/L以上。

1.5.5 抗纖溶治療 有明顯纖溶亢進之臨床及實驗證據者或DIC晚期繼發性纖溶已成為遲發性出血主要原因時，予纖溶抑制劑，氨基已酸平均4.0～8.0 g/d，分次靜脈滴注。1.5.6 其他治療 糖皮質激素應用于基礎疾病需用糖皮質激素者，感染－中毒休克并發DIC時，在采取強而有力的抗感染措施前提下應用地塞米松10 mg/d，連續3 d左右。

1.6 療效評定標準 根據張之南的血液病的診斷和療效標準[2]：①痊愈。出血、休克、臟器功能不全等DIC表現消失；低血壓及紫斑等體征消失；血小板計數、纖維蛋白原含量及其他凝血象和FDP等結果全部恢復正常。②顯效。以上3項指標有2項符合要求者。③進步。以上3項指標有1項符合要求者。④無效。DIC癥狀和實驗室指標無好轉，或病情惡化死亡者。

2 結果

4例患者經過搶救和積極的治療均治愈，無一例死亡。

3 討論

在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質入血，凝血酶增加，進而微循環中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，繼發性纖維蛋白溶解功能增強，導致患者出現出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現。這種病理過程被稱為DIC，DIC不是一個獨立疾病，而是多種病因所引起的復雜病理過程的中間環節。誘發DIC的病因十分復雜。但導致其發生的根本原因是某些因素破壞了人體凝血和抗凝血系統間的平衡，首先是凝血系統被激活使血液處于高凝狀態導致了各臟器的廣泛性微血栓形成而消耗了大量凝血因子，從而使血液轉入低凝狀態，繼而由于纖溶系統被激活，功能亢進而溶解了纖維蛋白甚至纖維蛋白原和其他凝血因子，使血液更不易凝固，而所產生的FDP又具有抗凝作用最終導致嚴重出血，加之多臟器功能損傷而出現各種嚴重癥狀。故急性DIC若不能及時診治常危及生命。

根據DIC發病的快慢和病程長短可分為三型。急性型特點為：①起病急，一般持續數小時至數天。②病情兇險，可為暴發性。③出血癥狀明顯而嚴重。④可伴有一過性或持久性低血壓，甚至進入頑固性休克，常見于敗血癥、大手術后或體外循環后、羊水栓塞、溶血尿毒癥綜合征、腎移植等。亞急性型特點為：①起病可數天、數周。②病程稍緩慢，常見于惡性疾病，如腫瘤擴散、急性白血病(尤其是早幼粒細胞性白血病)、死胎滯留及部分血栓形成、主動脈弓動脈瘤等。慢性型臨床上少見，其特點為：①起病緩慢。②病程達數月或可能數年。③高凝血期較明顯，出血不嚴重，可僅有淤點或淤斑。常見于巨大血管瘤、SLE等。

臨床癥狀主要為四大改變(出血，休克，器官功能障礙，貧血)，其病因及發病機制：第一引起DIC的基礎疾病。引起DIC的基礎疾病或病理過程稱為DIC的病因，或稱之為病因性疾病。DIC作臨床診斷時必須考慮患者有無能引起DIC的基礎疾病。遇到有容易發生DIC的疾病，且存在無法以現有臨床證據解釋的出血癥狀時，應想到是否存在DIC的可能。其中以感染、惡性腫瘤、急性早幼粒白血病并發DIC者為多見。產科意外并發急性DIC者其病情常十分兇險。第二觸發凝血活化的因素。無論在何種原發病條件下，DIC往往通過一個或幾個因素使凝血系統激活，觸發和促進DIC發生、發展。這類因素被稱為DIC的觸發因素(triggering factor)。DIC的主要觸發因素是：①組織損傷，釋放組織因子 (tissue factor,TF)。②血管內皮細胞(vascular endothelial cells,VEC)損傷。③細菌內毒素。④抗原-抗體(Ag-Ab)復合物。⑤蛋白水解酶類。⑥顆粒或膠體物質。⑦病毒或其他病原微生物。此外，尚有血管內溶血、補體活化成分、血管舒縮活性(α-腎上腺素能受激或低血壓)、缺氧或低氧血癥、自由脂肪酸或脂類物質入血等。第三引起DIC的原發疾病。感染性疾病：敗血癥，內毒素血癥；廣泛組織損傷：大手術、大面積挫傷或燒傷；產科并發癥：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內死胎滯留；肝、腎疾患：急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎、腎移植排斥反應；休克：大出血，過敏性和內毒素性休克；惡性實體瘤：肺、消化及泌尿系癌腫，尤其在轉移性癌腫多見；急性白血病：急性早幼粒白血癥；膠原性疾病：類風關、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥；代謝性疾病：糖尿病、高脂血癥；心血管疾病：急性心肌梗死，巨大海綿狀血管瘤，心室或大動脈瘤；血管內溶血：不適輸血；其他：主動脈內氣囊裝置，體外循環，頑固性腹水作靜脈分流時，某些毒素或動物毒素。

關于DIC的實驗室診斷近年來進展很快。在原診斷基礎上結合新的實驗室診斷標準[3]作出最后的實驗室診斷。新的實驗室診斷標準是下列4組實驗室檢測中前3組各有一項異常，同時第4組至少有兩項異常即可符合DIC的實驗室診斷。第1組促凝活性增高的指標：①凝血酶原片段1+2(Fl+2)增高。②纖維蛋白肽A(FPA)增高。③纖維蛋白肽B(FPB)增高。④血漿凝血酶－抗凝血酶復合物(TAT)增高。⑤D一二聚體增高。第2組纖溶活性增高的指標：①D一二聚體增高。②纖維蛋白降解產物(FDP)增高。③纖溶酶增高。④纖溶酶－抗纖溶酶復合物(PAP)增高。第3組抗凝物耗竭的指標：①抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)下降。②抗纖溶酶下降。③肝素輔因子(HC－Ⅱ)下降。④蛋白C或蛋白S下降。⑤凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物(TAT增高)。⑥纖溶酶-抗纖溶酶復合物(PAP)增高。第4組組織器官損傷或衰竭的指標：①乳酸脫氫酶(LDH)增高。②肌酐增高。③pH值下降。④氧分壓下降。希望創造條件完善實驗室檢查項目以期達到更準確的診斷。

DIC的診斷：基本上根據DIC的病因學、發病學和臨床表現特點，通過確定引起DIC的原發病、臨床癥狀和實驗室檢查結果作綜合分析，進行判斷。總的來說，DIC的診斷有三原則：①應有引起DIC的原發病。②存在DIC的特征性臨床癥狀和體征，如出血、循環功能障礙、某個或某些器官功能不全的癥狀或檢查陽性結果。③實驗室檢查出、凝血指標的陽性結果，最基本的是血小板明顯減少，Fbg明顯減少(過度代償型除外)，凝血酶原時間(PT)明顯延長，凝血時間延長，3P試驗陽性和血凝塊溶解時間縮短等。如檢查結果出現矛盾，需要增加更具特異性的指標。例如，可定量測定血漿β血小板球蛋白(βTG)和血小板第4因子(platelet factor4,PF4)的濃度以了解體內血小板的活化程度；測定血漿凝血酶-ATⅢ復合物(thrombin-anfithmmbinⅢcomplex,TAT)以了解血液中凝血酶生成的動態變化；測定血漿D-聚體或纖溶酶-α2-抗纖溶酶復合物含量以了解是否存在繼發性纖溶及估計繼發性纖溶的程度等。在診斷DIC時，實驗室診斷十分重要。由于DIC病因復雜，影響因素眾多，發病不同階段凝血、抗凝和纖溶系統各種指標的變化多樣化，故對DIC的實驗室診斷標準，各國、各地區有一定差別，但大多是以Colman早期所訂標準為基礎的。Colman的診斷標準是：血小板計數低于正常，PT延長，Fbg低于2 g/L。如果這三項中只有兩項符合，必須補做一項纖溶指標。例如3P試驗是否陽性，凝血酶時間(TT)是否延長達3 min以上，或血漿優球蛋白溶解時間(ELT)是否縮短(＜70 s)。

DIC的防治：要采取綜合措施，主要原則如下：①早期診斷和治療。早期治療需以早期診斷為基礎。及早診斷和早期合理治療是提高DIC救治率的根本保證。例如對超急性的DIC，如產科意外引起的DIC，真木正博主張采用床邊檢查。當血沉1 h值＜15 mm或15 min值在0～4 mm，在肯定基礎疾病條件下這種變化常與Fbg降低有關。床邊檢查血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)，有助于較快地同時分析機體凝血與纖溶兩方面的基本狀況，并有助于確定治療措施。②積極防治原發病。預防與迅速去除引起DIC的病因是防治DIC、提高治愈率的重要措施之一。例如，認真對孕婦進行出、凝血指標檢查和產程監護；針對病因作抗白血病和抗癌治療、抗菌治療、抗休克治療及保肝治療等。③抗凝治療。DIC的基本發病機制是凝血亢進，故使用ATⅢ、肝素或其他新型抗凝劑以阻斷凝血反應的惡性循環，是DIC的主要治療手段之一。④臟器功能的維持和保護。嚴重DIC的死因常與發生MSOF有關，故DIC防治需注意主要臟器的功能保護。明顯的器官功能障礙應當采用適當的人工輔助裝置，如血液透析、人工心肺機等。⑤補充支持療法。指在適當情況下應用新鮮全血或血漿、濃縮血小板血漿或各種凝血因子制劑，可能有助于糾正機體凝血與抗凝血間的平衡。但若在沒有很好阻斷凝血反應惡性循環的情況下使用這類制劑，反而會加重病情，故必須注意配合抗凝劑才使用。李海宏[4]等報道采用成分輸血可減少新鮮全血的用量，從而使DIC病人的搶救成功機會大為增加，且成分輸血的方法很大程度上降低了病人產生免疫性抗體的機會。成分血有效成分濃度高、純度大、體積小，因此比全血療效好，副作用少。

[1]DIC的診斷標準(討論稿)[A].第五屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議，1994．

[2]張之南.血液病診斷及療效標準[M].第2版.北京：北京科學出版社，1998：319-324．

[3]達萬明，裴雪濤.現代血液病學[M].北京：人民軍醫出版社，2003：714．

[4]李海宏.成分輸血和全血輸注在搶救急性彌散性血管內出血病人的對比觀察[J].山西醫藥雜志，1999，28(2)：143.

Objective To improve the early diagnosis and treatment of DIC caused by trauma,so as to reduce misdiagnosis and death rate,and raise recovery rate.Methods Data of four cases of DIC caused by trauma in department of osteology from 2005 to 2007 including general condition and basic disease,diagnosis and treatment,prognosis etc.were studied retrospectively.Results DIC caused by trauma was related to hypovolemia after trauma and a lot of blood coagulation factors loosing. Four patients was received early favorable treatment with a successful rate of 100%.Conclusion DIC caused by trauma should be treated as soon as possible. Early treatment can obviously reduce death rate and improve recovery rate. The key point of treatment is to eliminate primary disease and implement heparin therapy according to the principle of"supplementing what is deficient". Fibrinolysis is the main therapy in advanced stage.Antiplasmin may be used only for patients with hemorrhagic tendency.

Trauma;DIC diagnosis;Heparin therapy;Platelet;Antiplasmin

2008-12-12)

1005-619X(2009)08-0682-03