２００例急性腦卒中后中重度吞咽困難患者的護理分析

馮瓊青

【摘要】 目的 探討綜合康復護理治療對腦卒中伴吞咽困難患者的作用。方法 回顧分析了200例腦卒中伴吞咽困難患者的護理治療。并觀察綜合護理組、一般護理組及非鼻飼組的吸入性肺炎發生情況及吞咽功能的改善情況。結果 三組吸入性肺炎的發生率有顯著差異(χ²=26．8,P<0．01)，組間比較，綜合護理組與一般護理組無顯著差異(P>0．05)，而非鼻飼組的肺炎發生率高達58．3%，與其他兩組均有顯著差異(P<0．01)。綜合護理組與一般護理組在吞咽功能的改善上也存在顯著差異(χ²=6．347,P<0．05)。結論 綜合康復護理治療可能有益于腦卒中伴吞咽困難患者吞咽功能的改善，并可能為防止患者發生吸入性肺炎的有效措施。

【關鍵詞】腦卒中；吞咽困難；護理

お

The care analysis after the acute stroke in patients with severe dysphagia

FENG Qiong-qing.

Department of Neurology，Provincial Youyi Hospital，Anhui 230011，China

【Abstract】 Objective To investigate the effection of integrated nursing therapeutics for brain stoke patients with dysphagia.Methods Analysed the nursing therapeutics of 200 brain stoke patients with dysphagia and observed incidence of inhalation pneumonia and improving of dysphagia in integrated nursing group and,general nursing group and not nasal feeding group.Results The indence of inhalation pneumonia between with three groups was remarkable difference(χ²=26．8,P<0．01),but which between integrated nursing group and general nursing group was no defference(P>0．05)and incidence of inhalation pneumonia in not nasal feeding group was up to 58．3%,its incidence was higher than other groups.improving of dysphagia in integrated nursing group and general nursing group was also remarkable difference(χ²=6．347,P<0．05).Conclusion Integrated nursing therapeutics is benefit to improving of dysphagia for brain stoke patients with dysphagia,perhaps it is a efficient strategy for preventing inhalation pneumonia in these patients.

【Key words】Brian stroke;Eysphagia;Narsing

吞咽障礙是指由于與吞咽有關的中樞部位或神經損傷使吞咽的一個或多個階段損傷而導致各種癥狀出現的一組臨床綜合征。可分為中咽、食管吞咽障礙兩種類型，腦卒中主要表現為口咽吞嗯障礙^[1]。國內報道其發生率為62．5%，為腦卒中常見的并發癥，如不及時處理，可引起吸入性肺炎、脫水、營養不良等^[2]。本文分析了2004年7月至2008年8月間，住院治療的200例急性腦卒中伴吞咽困難患者的護理情況，分析綜合康復護理對腦卒中合并吞咽困難患者的影響。

1 對象與方法

1．1 對象 研究對象系神經內科2004年7月至2008年7月腦卒中伴中重度吞咽困難的住院患者,共200例，其中男126例,女74例,腦梗死118例,腦出血82例，年齡45~70歲。且所有患者均行洼田俊夫飲水試驗^[3]，確定為中重度吞咽困難(Ⅳ、Ⅴ級)，要求所有患者神志清楚。

1．2 護理方法 200例患者均采用一般的內科治療。其中，80例患者獲得綜合康復護理治療(以下簡稱綜合護理組)。其主要內容包括鼻飼喂養、一般常規護理及康復護理三部分，康復護理的主要方法為以下幾個方面。

1．2．1 基礎訓練 ①咽冷刺激，常規護理口腔后,用冰凍棉簽蘸少許冰輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者進行吞咽動作，以刺激吞咽反射，并囑患者做空吞咽功能訓練，每日上、下午各刺激15 min；②觸覺刺激及吸允訓練，用手指、棉簽或壓舌板等刺激面頰部內外、唇周、整個舌部等，以增加這些感官的敏感度。并囑患者將戴手套的手指放入口中模仿吸允動作，反復練習，直到產生中度吸允力量，每次5~10 min，2次/min；③聲門上訓練，囑患者充分吸氣、憋氣，進行吞咽動作，然后呼氣，最后用力咳嗽，即利用憋氣時聲門閉鎖后咳嗽排出喉頭周圍殘存食物；④面部肌肉訓練，包造括唇、舌、頜漸進式肌肉訓練、屏氣、發聲訓練。

1．2．2 攝食訓練 經過基礎訓練以后，逐步進入攝食訓練。首先，選擇適合患者的進食體位，能坐立的患者取坐位頸部微前屈，以減少食物反流與誤吸。不能坐立者取半臥位，進食時將關偏向麻痹側，使食物繞過喉前面的一側，以提高對食團的推動力。食物的形態根據吞咽障礙的程度和階段，本著先易后難的原則選擇。并培養患者的進食習慣。

78例患者僅予以鼻飼及一般護理(以下簡稱一般護理組)。而由于各種原因，42例患者沒有鼻飼喂養(以下簡稱非鼻飼組)，而僅予一般護理。

1．3 評價方法 筆者統計了所以患者并發吸入性肺炎的發生情況，以其了解綜合護理組、一般護理組及非鼻飼組的吸入性肺炎的發生情況及綜合護理的療效。另外，分析綜合護理及一般護理患者吞咽康復的療效，其療效評定指標按患者吞咽功能分級或評分的好轉程度為標準，具體如下：①顯效：能夠基本下常進食，飲水嗆咳及吞咽困難等癥狀基本改善，或治療中吞咽功能分級能提高到Ⅰ級；②有效：吞咽能夠順利進流質，喝水時有嗆咳，或治療能提高到Ⅱ~Ⅲ級；③無效：吞咽功能無改善，分級無改變。

1．4 統計學方法 數據處理采用SPSS軟件進行處理，計數資料采用χ²檢驗和Ridit分析,多組數據并進行組間比較。

2 結果

2．1 比較綜合護理組一般護理組及非鼻飼組三組吸入性肺炎的發生率,三組有顯著的差異性(P<0．01)。組間比較,綜合護理組與一般護理組無顯著差異,而前兩組均與非鼻飼組有顯著差異,見表1。

2．2 比較綜合護理組及一般護理組兩組吞咽困難的療效,兩組間也有顯著差異(P<0．05)。綜合護理組明顯優于一般護理組,見表2。

3 討論

吞咽困難是腦卒中患者常見的并發癥，可造成吸入性肺炎、營養不良和脫水等各種并發癥，甚至危及生命，從而增加腦卒中的病死率和治療費用，延長住院時間，影響腦卒中的康復。故積極改善腦卒中患者的吞咽功能對于腦卒中患者的預后有重要的意義。

腦卒中的吞咽困難障礙多為混合性吞咽障礙，主要表現為唇舌肌運動不協調，難以在口腔內控制食物團，吞咽反射的誘發困難，喉部關閉控制不良。系統有針對的吞咽功能訓練，能不同程度地提高提高吞咽能力。2008年，馮濤^[4]等對43例腦血管病伴吞咽困難的患者行康復治療與評價表明，綜合康復治療確有效地改善卒中患者的吞咽功能，減少并發癥發生，且越早期進行越好。本次研究，筆者回顧了80例腦卒中伴吞咽困難的患者，因其接受了包括康復在內的綜合護理治療，與同期其他患者相比，其吞咽功能也得到顯著改善。與以往的研究基本相符。

研究表明，腦卒中伴吞咽困難患者并發吸入性肺炎的發生率高達48．6%，而肺炎占腦卒中死亡原因的30%左右^[5]。有效地防治吸入性肺炎有助于腦卒中患者的疾病康復。對于中重度吞咽困難患者，正確的鼻飼喂養是防治吸入性肺炎的關健。雖然有研究^[6]認為，康復訓練有可減少患者吸入性肺炎的發生率。但本次研究表明，綜合護理組與一般護理組并未見顯著差異。可能與要求經口進食的時間有關。而這兩組與非鼻飼組相比，有顯著的差異性(P<0．01)。且非鼻飼組的吸入性肺炎發生率高達58．3%，與以往報道略高^[5]。可能是本次研究對象主要為中重度吞咽困難患者有關。

通過本次研究，筆者認為，包括康復在內的綜合護理治療有助于腦卒中伴中重度吞咽困難患者的吞咽功能的改善，能有效地防止吸入性肺炎的發生。值得臨床要作者深入地開展。

參考文獻

［1］ Hila A,Castell JA,Castell DO.Pharyngeal and upper esophageal sphincter manometry in the evaluation of dysphatia.J Clin Gastroenterol,2001,33:355-361.

［2］ 孫偉平.115例急性腦卒中患者標準吞咽功能評估.中國康復理論與實踐雜志，2006,4:282-284.

［3］ 萬桂芳,竇祖林,丘衛紅,等.小組工作模式對吞咽障礙評價與治療的作用.中國康復醫學雜志,2003,18(9):539.

［4］ 馮濤,戴艷萍,遇亞南，等.急性腦血管病患者吞咽困難的評價與康復治療.黑龍江醫學,2008,32(1):23-27.［5］ 于瑩.吞咽困難患者的預見性護理.實用護理雜志,2001,17(9):39-40.

［6］ 劉再新,周樹虎.吞咽及進食功能訓練預防腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎效果觀察.山東醫藥,2008,48(17):96-97.