小劑量辛伐他汀治療老年高脂血癥的臨床觀察

王俐玻　苗莉莉　關海源　王莉莉　付長峰

【摘要】 目的 探討辛伐他汀對老年患者高脂血癥治療的有效劑量和安全性。方法 選擇老年原發性高脂血癥患者60 例,予辛伐他汀20 mg/d 治療,治療過程中按預定的總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) 達標水平調整藥物用量。結果 治療后TC、LDL-C 和三酰甘油分別下降33 %、36 %和27 %( P均<0．01) ,HDL-C無顯著變化。載脂蛋白A1升高18 % ,載脂蛋白B下降25 %。LDL-C/HDL-C比值下降為1．95(P<0．01)。隨訪結束時,31 %的患者服用辛伐他汀10 mg/d ,保持TC<4．7mmol/L和LDL-C<2．6mmol/L ;69 %的患者服用辛伐他汀5 mg/ d ,保持TC<4．2mmol/L和LDL-C<2．1mmol/L。無明顯不良反應發生。結論 辛伐他汀對老年高脂血癥治療效果確切,所用劑量較小,安全性良好。

【關鍵詞】高膽固醇血癥；辛伐他汀

本研究采用辛伐他汀對老年原發性高脂血癥患者進行降脂治療,觀察其降脂效果和用藥劑量，得出符合我國患者合理的用藥劑量。

1 資料與方法

1．1 對象 冠心病患者60例,接受健康合理膳食3個月后查血脂,血清總膽固醇(TC)≥4．7mmol/L和(或) 血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥2．6 mmol/L,血清三酰甘油(TG)<2．8 mmol/ L。患者年齡63～85歲，平均75．6歲,男38例,女22例,入選患者心功能Ⅰ～Ⅱ級,其中有心肌梗死病史28例,已行冠脈搭橋手術15例,已行經皮冠脈球囊擴張術8例,合并高血壓病44例,合并非胰島素依賴型糖尿病15例。有下列情況之一者予以排除: 家族性高脂血癥; 3個月內患急性心肌梗死、腦血管意外或重大手術; 1個月內曾服用血脂調節劑;藥物引起的繼發性高脂血癥;急性或慢性肝、膽、腎疾病;嚴重胃腸疾病;未控制的高血壓和糖尿病;甲狀腺機能低下。

1．2 方法 以我國血脂異常防治建議^[1],制定本觀察降脂治療一級目標: TC < 4．7mmol/L 和LDL-C<2．6mmol/L ;二級目標: TC<4．2mmol/L 和LDL-C<2．1mmol/ L 。觀察患者的飲食習慣和生活方式與治療前保持一致,并繼續原心血管疾病和糖尿病方面的治療用藥。下列藥物在觀察過程中不允許使用:皮質類固醇激素;除阿司匹林外的非固醇類消炎藥;紅霉素。入選患者分別于治療前和治療后1、3、6、12和18個月進行體格檢查和實驗室檢查,前者包括詢問病史及心肺聽診和血壓測量,后者包括TC、LDL-C、TG、HDL-C、載脂蛋白(ApoAI和ApoB)和脂蛋白(a)(LPa) , 血清肌酸激酶(CK)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr) 、尿酸(UA) 和空腹血糖(FPG)。辛伐他汀的初始劑量為20 mg/d ,晚飯后服用。治療后復查,如達到一級目標,辛伐他汀減為10 mg/d ;如達到二級目標,辛伐他汀減為5 mg/d ;否則,繼續為20 mg/d。每次隨訪均按上述標準調整辛伐他汀的劑量。記錄治療過程中患者的任何不適反應。

2 結果

2．1 治療時間 隨訪期6～18個月,平均16．5個月。33例隨訪18個月,11例隨訪12個月,16例隨訪6個月。

2．2 血脂變化 治療前后血清脂類水平變化如表1 所示。

2．3 藥物劑量調整 辛伐他汀治療的起始劑量均為20 mg/d,1個月時,44例達到一級目標, 辛伐他汀減為10 mg/d。3個月時,50例達到一級目標,7例達到二級目標,辛伐他汀相應服用10 mg/d和5 mg/d。6個月時,42例達到一級目標,17例達到二級目標, 僅1例還需辛伐他汀20 mg/d。12個月時,全部患者達標,其中55 %的患者達到一級目標,45%達到二級目標,辛伐他汀相應減量。18個月時, 達到二級目標的患者增加到70% ,服用辛伐他汀5 mg/d ;其余患者保持一級目標,繼服辛伐他汀10 mg/d。治療過程中, 50例(83%)的辛伐他汀劑量遞減,4例曾在辛伐他汀減到10 mg/d、5例曾在辛伐他汀減到5 mg/d 后,TC或LDL-C復升高,即將辛伐他汀恢復到前一劑量,以后又按血脂達標情況遞減藥量。

2．4 影響藥物劑量的因素 將基線和每次復查的血脂(TC和LDL-C)水平作為因變量,分析患者年齡、各階段辛伐他汀劑量等因素單獨和交互作用對血脂變化的影響。結果表明,年齡增加是影響各階段血脂達標的主要因素,治療1、3、6和18個月時的P 值分別為0．033、0．036、0．037和0．047 ,也就是說,用較小劑量的辛伐他汀把血脂控制在達標水平的重要影響因素是年齡。

3 討論

辛伐他汀是羥甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制劑,它通過競爭性抑制HMGCoA 還原酶活性,抑制肝臟內源性膽固醇的生物合成和ApoB的合成,并反饋調節誘導肝細胞表面低密度脂蛋白(LDL)受體數目增加、活性增強,從而促進血液中LDL及富含TG的中間密度脂蛋白和極低密度脂蛋白的清除^[2]。所以,辛伐他汀有降低TC、LDL-C、TG和ApoB 的作用,同時還有輕度升高HDL-C 和ApoAl的作用。冠脈造影研究和臨床實驗表明^[3，4]降低冠心病患者的血膽固醇與冠脈病變進展減慢和血管病變的消退密切相關,較低的LDL-C 水平伴隨相應冠脈事件最大程度的降低。因此,筆者制定了本觀察的老年冠心病患者強化降脂治療的一級目標和二級目標。觀察結束時,大部分患者(70%) 達到并保持在二級目標水平,其余也達到一級目標水平。本組治療后TC下降33%,LDL-C下降36% ,TG下降27%,ApoAl升高18% ,ApoB下降25 %,Lp(a)下降29%。這些脂質變化幅度與許多報道^[2，3]相似,但筆者的辛伐他汀用量較小,治療第2個月即有40例患者辛伐他汀減為10 mg/d ;12個月時服辛伐他汀10 mg/ d 和5 mg/d 的患者各占一半;18個月時,服辛伐他汀5 mg/ d 的患者增加到2/3 。有關他汀類藥物顯著升高HDL-C 的研究中,辛伐他汀的劑量為20～80 mg/d^[4]。本觀察中HDL-C無顯著變化,可能與藥物劑量較小有關。目前認為,LDL-C/HDL-C比值是比單一脂質指標更靈敏和更全面的心血管危險的預警指標,將其稱為“冠狀動脈粥樣硬化因子”^[5]。若此比值>5 ,具有嚴重心血管事件的高度危險;比值<3 ,心血管危險低;比值3～5 ,具中度危險。本組患者的該比值在治療后從3．18 降到1．95 ,使處于中度危險的患者轉為低危險。筆者以較小劑量辛伐他汀穩定地控制患者的血脂,在達標水平、多因素分析證明,年齡增加是重要的影響因素。隨著增齡,人體藥代動力學發生變化,藥物排泄半衰期延長,血中平均最大藥物濃度增高。所以,小劑量辛伐他汀在老年人中取得了良好的降脂效果。

本觀察隨訪中未發現轉氨酶明顯升高;近半數患者CK雖有一過性升高,但未超出正常范圍。這些與有關辛伐他汀安全性的報道相似,甚至較好一些。本觀察表明,小劑量辛伐他汀用于老年原發性高脂血癥患者,效果顯著、持久,藥物不良反應少,患者耐受性和順應性良好,而且,由于藥物劑量小,降低了降脂治療費用。

參考文獻

［1］ 血脂異常防治對策專題組. 血脂異常防治建議. 中華心血管病雜志,1997 ,25 :169-175.

［2］ 張文斌，宋筱筱，傅國勝，等．他汀類藥物臨床研究進展．心血管病學進展,2006,27（1）：79-82.

［3］ 趙水平.他汀類藥物防治冠心病的臨床應用.中華心血管病雜志，2003，31（4）:316-318.

［4］ Pitt B ,Waters D ,Brown WV ,et al. Aggressive lipid2 lowering theropy compaired with angioplasty in stable coronary artery disease. New Engl J Med ,1999 ,341 :70-76.

［5］ Leiter LA. Low2 density lipoprotein cholesterol :is lower better ? Can J Cardiol ,2000 ,16 (suppl A) :20-22.