難治性血脂紊亂患者如何服用他汀

廖志云

現已證明，現有的6種他汀類藥都能使低密度脂蛋白(LDL－C)降低30％～40％。但對于基礎LDL-C較高的患者，達到靶值并非易事。實踐表明，加大劑量一倍，只能使這些患者LDL-C降幅增加6％，卻要承受不良反應加大的風險。

對于這些難治性血脂紊亂患者，目前推崇達標的策略，首選強效他汀。瑞舒伐他汀是現有他汀類藥物中最強效的一種，也是唯一已取得延緩動脈粥樣硬化進展證據的藥物。與其他他汀類藥相比，它的劑量最小。2008年公布的一項研究結果證明。用40毫克瑞舒伐他汀治療2年后，LDL-C降低了53.3％，高密度脂蛋白(HDL-c)增加了13.8％，冠脈造影顯示病變管腔平均直徑也有下降。

其次是聯合用藥。即他汀類聯合其他作用機制不同的降脂藥，以增強療效和減少不良作用。目前可供選擇的方案有以下幾種。

他汀類聯合依折麥布：依折麥布是第一個膽固醇吸收抑制劑，每天用10毫克，可抑制約54％的膽固醇吸收。使LDL-C降低約18％左右。研究表明，聯合阿托伐他汀、依折麥布各10毫克，其降脂療效相當于80毫克阿托伐他汀，并使降脂達標率從單用他汀的19％升高到72％。目前雖然尚未證實其抗動脈粥樣斑塊的效果。但仍在廣泛應用中。

他汀類聯合煙酸：可有效提高HDL-C。對抑制動脈粥樣硬化有利。較早的研究顯示，他汀類與緩釋煙酸聯用。與單用他汀類比較，前者HDL-C升高21％，甘油三酯(TG)下降13％，頸動脈內膜中層厚度進展也有所減輕；后者HDL－C無變化,TG僅降低5％，頸動脈內膜中層厚度呈現進展。但更多的研究尚未能證明藥物升高的HDL-C對動脈粥樣硬化過程有確切影響，目前正處于進一步研究中。

他汀類聯合貝特類：多用于混合型高脂血癥，特別是糖尿病和代謝綜合征患者，以實現全面降低／W固醇、LDL-C、甘油三酯，升高HDL—C的目標。這一聯合存在損傷肝功和發生肌炎、肌病的潛在危險，應慎用于老年人、女性、有肝腎疾病和甲狀腺機能減退者。但美國近期的研究證實，二者長期聯用是安全的。不過，他汀類與貝特類的吉非貝齊聯用則不良作用危險增加。美國曾報道的西立伐他汀致死的31例中，有12例聯用了吉非貝齊。

他汀類聯合w-3脂肪酸：亦用于混合型血脂異常。應注意的是：(1)較大劑量的w－3脂Pa3-酸(通常為魚油制劑，用量以1克，日為宜)可能增加出血危險，且含熱量較高，不宜長期用于肥胖或糖尿病患者。(2)w-3脂肪酸通常富含于深海魚油中，而且只有含量大于70％以上者才能用于降脂。