恢復期脊髓損傷患者的社區康復

成　鵬　馬　誠　高春華　黃　杰　尤春景

進入此期的患者，約經過了3個月的訓練，其運動、平衡、轉移及ADL都有了一定的改善。對于T₁₀以上脊髓損傷患者，大多數終身要與輪椅為伴。對于低位不全損害者甚至可以進行步行訓練。由于此期痙攣的出現，隨意運動仍很困難，‘故此期康復目標除對痙攣進行治療外，主要是學會安全使用輪椅，必要時要進行站立和步行訓練，這尤為重要。

輪椅訓練

轉移訓練一旦患者達到了足夠的坐位平衡，就可開始轉移訓練，SCI患者的轉移動作大致可歸納為：①兩腳需要抬離地面，軀干在水平運動的轉移動作，如轉移到墊上或轉移到椅上的動作。②兩腳站在地板上，軀干在垂直方向上運動的轉移動作，如入浴動作或轉移到地板上的動作。③兩腳不離開地面，軀干在水平方向上運動的轉移動作，如上廁所或轉移到椅上的動作。

輪椅上的功能活動①從地板上拾起物品：此動作是靠身體在輪椅上向側面探出來完成的。但軀干不能向前探并超出腳踏板，因為這種姿勢不穩定，容易摔倒，因而很危險。②用手向下夠到腳踏板：這一姿勢對患者固定腳趾帶，調節腳踏板，更換貯尿袋以及更衣等動作是必不可少的，適用于截癱且軀干平衡較好者。③減壓動作：教會患者在坐位下的減壓技術，每坐5～10分鐘減壓10～15秒應成為日常生活的一部分，預防褥瘡的發生。常見的減壓方法：①在輪椅完成坐位支撐動作，使臀部離開椅面：②一側肘或手腕勾住靠背把手，另側手撐在大車輪上，身體向對側輪子側傾；③用肘或手腕勾住靠背把手，身體向前傾。

輪椅驅動訓練平坦地面上的驅動動作、上下斜坡動作、轉彎動作等。

站立訓練

對于截癱患者的站立訓練在早期就應進行，其目的主要是訓練血管的神經調節功能。此階段的站立可在平行杠內進行，由于損傷平面以下喪失了姿式感覺和平衡反應能力，故必須重建站立位的姿式感覺，可用訓練鏡增加視覺代償。

腰段以下損傷站立位的平衡訓練：腰段以下的脊髓損傷患者根據髖關節的控制能力決定是否利用長腿支具訓練站立的平衡。由坐位轉為站立位后，一般患者必需雙手抓住扶持物(如雙杠、椅背等)才能站立。因為雖然有長腿支具可以持重，但患者平衡能力很差，并不能保持住站立位的平衡。

C_1～8損傷患者的平行杠內站立訓練：由于這類患者脊髓損傷的水平較高，完全性脊髓損傷患者只能在復合支具的支撐下，依靠訓練人員的大力幫助和扶持才能完成。訓練的目的并不能使患者達到獨立站立，而僅僅是改善一般狀態。

訓練步驟①站立前的準備：當患者在輪椅上支撐前移，足根落地后，訓練人員兩腿分開，雙手放在患者的腰或臀部，此時患者雙臂抱住訓練人員頸部，頭自然轉向一側；②協助站起：以患者雙下肢為支點，訓練人員用自己的雙膝將患者雙下肢抵住后向前拉起，直立，身體負重點在雙腳上；③雙手扶杠：訓練人員用手向前托住患者臀部，使之伸展軀干、雙肩，雙手扶杠：④身體平衡、站立：訓練人員在患者身后，一只手在患者臀部以一定的力使髖關節伸展，另一只手協助患者伸展軀干，達到身體在平衡狀態下站立。

步行訓練

截癱患者可借助支具(T₁₀以下)，甚至電動支具(損傷平面可更高)、拐杖實現重新走路。對于病情穩定，經濟條件較好者，應不失時機地開展步行訓練。

脊髓損傷患者的行走概念①只能完成站立，而且是被動站立；②治療性行走，僅用于鍛煉性目標，在別人幫助下在平行杠內可短距離行走，并能達到如下目標：穿戴一脫去支具，坐一站轉移，行走時在幫助下能達到平衡，跌倒后借助輔助物可重新站立：③室內功能性行走：能夠穿戴支具，獨立完成坐一站，椅一地板轉移。在家中，工作場所、學校及室內場所不用輪椅：④社區內行走：完全獨立行走，大部分時間不需要輪椅。

步行前的準備①穿脫支具：首先教會患者正確應用支具的方法，整個穿脫過程在仰臥位或坐位下完成，告誡患者不斷檢查受壓區域，特別在支具脫掉之后。②站立活動：根據脊髓損傷節段和程度，不完全截癱患者可以自己或借助于支具如步行架、腋杖等站起，完全截癱患者需要在幫助下站起(見圖1)。a站起：在平行杠內練習比較容易，方法如下：患者先將輪椅移動到平行杠的一端，面向平行杠，向前移動身體，直至使雙足接觸地面。治療者面向患者站在平行杠內，用自己的雙膝分別從外側固定患者的雙膝，雙手放在患者的臀部兩側，患者身體前傾，雙手握住平行杠向下用力支撐，治療者雙臂同時向上托起。b平衡：患者雙手握住平行杠，開始在幫助下調整站立平衡，治療者一手放在其背后保持臀后伸，一手放在上胸部前面，使上身向前挺，保持平衡。也可以雙手分別放在肩前及對側骨盆前方，防止軀干向前或向兩側傾斜，同時幫助患者尋找平衡點。患者學會在髖伸位平衡軀干，保持體重在兩足上，之后先從平行杠中解脫一只手，然后雙手都從支撐中解脫出來，當維持穩定體位時，應漸將兩手改在髖前或髖后。一旦患者能保持靜態平衡后，即可開始動態平衡訓練，方法是從不同方向輕推患者，讓患者保持平衡或重新建立新的平衡。③支撐：應用肩下降肌，低頭增加高度，控制軀體下半部分之動作，將身體提起離開地面并控制平衡不至于摔倒。④轉身：這涉及到將身體提起放下轉過90°，兩手從一只杠換到另一只杠。⑤坐下：治療者面向患者站立，雙手抱住患者髖部，并用雙膝或雙足控制其下肢，患者髖過伸，雙手放在平行杠上，雙臂先負重，頭和軀干前傾，緩慢降低重心，直到臀部接觸到椅面上。

平行杠內步行訓練SCI后，可以應用的步法有三種：擺至步、四點步、擺過步(見圖2～4)。①擺至步訓練：a首先軀干在過伸位保持平衡；b兩手分別或同時沿平行杠內向前伸出距腳趾大約15cm；c身體前傾，使頭和肩位于手的上方，然后提起雙腳，并向前擺動使雙腿正好落在手的后方。完成這一動作時，雙腿提起后要很快放下，否則擺動距離太大，雙手會落在兩手之間或之前的位置。②四點步訓練：以左腿向前邁步的動作為例。a右手沿平行杠向前伸出15 cm距離，左手置于髖關節稍前處；b重心移到右腿，使右髖關節與同側足、膝和踝部在同一垂直線上；c左肩稍前伸，左手支撐并使左肩下降，將左下肢向上提起；d左下肢上提后向前擺動，邁出的步子足夠大后，就將左下肢放下，開始訓練時步子要小，但邁出的腳一定要落在手的位置之前；e將重心移至左腿；f左手沿平行杠向前移動，做好邁出右腿的準備。要注意骨盆的旋轉偏移。③擺過步訓練：患者掌握這種步行，需要較高的平衡能力，但這是行走最快最實用的步行。a將雙手沿平行杠向前伸，與擺至步時相同：b身體前傾，雙手持重；c在平行杠上做支撐動作，肩胛帶下降，將雙下肢提起并向前擺動，雙腳落在手的前方，離手的距離大約等于擺動前與手之間的距離。d做支撐動作并向前擺動下肢時，要保持髖關節過伸，頭部伸展，雙肩后縮；e要靠雙手支撐向前移動軀干，同時肘關節伸展，雙肩內收。當雙腳穩定地持重之后，雙手沿平行杠向前移動，準備邁出下一步。

在平行杠內步行訓練開始階段，治療者要站在患者身后，雙手控制住骨盆，確保每一個動作都能準確地完成，必要時上提時給予提拉，落地后加壓，保證平穩站立。