產后壓力性尿失禁的高危因素及早期盆底康復治療的臨床觀察

辛達平

(山西省呂梁市離石區婦幼保健計生服務中心，山西 呂梁 033000)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是女性盆底功能障礙性疾病最常見的病變。SUI以產后女性最為多見，產后1年SUI的發病率為25.9%。在產后SUI患者中，5～12年內發展為中、重度SUI的概率為50%[1]。筆者探討妊娠相關因素及不同分娩方式對產后SUI的影響，分析早期盆底康復治療對產后SUI的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年9月呂梁市離石區婦幼保健計生服務中心婦產科住院分娩并于產后6～8周復查的初產婦作為研究對象，均為單胎足月分娩。納入研究的產婦共528例，年齡(28.52±6.47)歲；18歲≤年齡<35歲439例，年齡≥35歲89例；37～42周分娩476例，>42周52例；孕前體質量指數(BMI)<18.5為67例，18.5≤BMI≤23.9為313例，BMI≥24為148例；孕次1～2次357例，>2次171例；孕期發生SUI為310例，沒有發生為218例；其中陰道分娩315例，剖宮產213例；新生兒體重2 500～4 000 g為367例，>4 000 g為161例。528例患者中產后SUI 107例，其中18歲≤年齡<35歲82例，年齡≥35歲25例；37～42周分娩90例，>42周17例；孕前BMI<18.5為2例，18.5≤BMI≤23.9為59例，BMI≥24為46例；孕次1～2次68例，>2次39例；孕期發生SUI為88例，沒有發生為19例；其中陰道分娩89例，剖宮產18例；新生兒體重2 500～4 000 g為60例，>4 000 g為47例。治療組296例，其中陰道分娩164例，剖宮產132例，發生SUI 52例。對照組232例，其中陰道分娩151例，剖宮產81例，發生SUI 55例。陰道分娩與剖宮產、治療組與對照組產婦年齡、分娩孕周差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經過我院倫理委員會認可，所有產婦均知情同意。

1.2 診斷標準 參照國際尿控協會(International continence society, ICS)中的診斷標準。SUI是指在正常狀態下無漏尿，但腹壓突然升高，如噴嚏、咳嗽、大笑、抬重物時尿液不自主流出。妊娠期或產后出現的漏尿稱為妊娠期或產后SUI。

1.3 排除標準 ①年齡<18歲；②有盆腔手術史或泌尿系統疾病史；③有嚴重的妊娠期并發癥及合并癥或心肺功能障礙等慢性疾病；④有盆底肌電刺激聯合生物反饋治療的禁忌證。

2 治療方法

2.1 問卷調查 納入研究的產婦于產后6～8周填寫中文版國際標準格式的尿失禁調查問卷及一般調查問卷。一般調查問卷由本課題組設計，內容包括：年齡、身高、體重、妊娠及分娩相關情況，行盆底肌功能檢測。建議無治療禁忌證的產婦于產后6～8周開始行盆底電刺激聯合生物反饋治療。

2.2 盆底肌電刺激聯合生物反饋治療 采用神經肌肉刺激治療儀及肌電探頭(廣州市杉山醫療器械實業有限公司生產，型號：PHENIX USB 8)治療，產婦取仰臥截石位，將肌電探頭放入產婦陰道，調整電刺激脈沖頻率及脈寬至最佳狀態，指導產婦跟隨屏幕的曲線進行盆底肌的收縮。每次治療20 min，每周治療2～3次，10次為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分析妊娠相關因素與產后SUI相關性，比較不同分娩方式時產婦SUI的發生率。按照產后6～8周是否行盆底康復治療，將528例產婦分為治療組與對照組(未治療組)，比較兩組產婦陰道收縮持續時間、陰道收縮肌電值及陰道動態壓力的變化。

3.2 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件處理數據，均數組間比較采用t檢驗，兩組樣本率比較采用χ2檢驗，采用單因素和多因素Logistic回歸方法計算危險因素，P<0.05認為有統計學意義。

3.3 結果

(1)不同分娩方式SUI發生率比較 陰道分娩組產婦SUI發生率為28.25%(89/315)，剖宮產組產婦SUI發生率為8.45%(18/213)，兩組比較差異具有統計學意義(χ2=18.237，P<0.01)。

(2)妊娠相關因素與SUI的相關性分析 以SUI為因變量，年齡、分娩孕周、孕前BMI、孕次、孕期發生SUI、分娩方式、新生兒體重(g)作為自變量，進行相關分析，得出結果：孕前BMI≥24、孕期發生SUI、陰道分娩及新生兒體重≥4 000 g是SUI的危險因素(OR分別為3.173、2.153、4.461、1.987，P<0.05)，而年齡與產后SUI并無明顯的相關性。見表1。

表1 528例壓力性尿失禁產婦妊娠相關因素與SUI的相關性分析

(3)盆底康復治療效果比較 治療前(產后6～8周)，兩組產婦陰道收縮持續時間、陰道收縮肌電值及陰道動態壓力比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療1個療程后(產后11～13周)，治療組產婦陰道收縮持續時間、陰道收縮肌電值及陰道動態壓力較治療前明顯升高(P<0.05)，對照組產婦陰道收縮肌電值及陰道動態壓力較治療前升高(P<0.05)，陰道收縮持續時間比較無統計學意義(P>0.05)；治療組產婦陰道收縮持續時間、陰道收縮肌電值及陰道動態壓力均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組壓力性尿失禁產婦盆底康復治療效果比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

SUI的主要發生機制為盆底肌結締組織損傷和松弛，不能對抗腹壓增加，使近端尿道和/或膀胱頸過度活動，從而出現尿液不自主流出的癥狀。妊娠是SUI的主要發病原因，妊娠期女性體內激素水平會發生較大改變，孕激素及松弛素大幅度增加，盆底支持結構的強度和括約肌功能下降，逐漸增加的胎兒重量牽拉盆底肌肉，使盆底肌肉組織發生不同程度的損傷[2]。80%的SUI女性患者首次出現癥狀是在妊娠期或產后，雖然部分患者的盆底肌功能在產后1年內能夠恢復正常，SUI癥狀會階段性的消失，但仍有患者會發展為持續性SUI[3]。近年來，越來越多的學者關注產后SUI的預防，妊娠年齡越大，其產后SUI的發生率會越高，可能由于年齡影響了損傷盆底肌組織的恢復能力[4]。孕前肥胖及新生兒出生體重過大均可能增加產后SUI的發生風險[5]，可能由于上述因素對妊娠期盆底肌的機械牽拉損傷過大，加重了妊娠期盆底肌的損傷。

陰道分娩是SUI重要的危險因素之一，與剖宮產比較，陰道分娩后SUI的發生風險會增加兩倍[6]，主要原因與陰道分娩過程中對盆底支持結構的破壞、盆底肌發生去神經損傷、控尿機制的神經肌肉功能缺陷有關[7]。有學者認為年齡及孕次并不會增加產后SUI的發生風險，陰道分娩是產后SUI的唯一危險因素，故產后SUI的高危因素還需要進一步研究。本研究證實，在排除其他因素的前提下，陰道分娩產婦產后SUI的發生率明顯高于剖宮產產婦，明確了陰道分娩過程會對盆底肌的支持作用產生損傷和破壞。

盆底肌電刺激聯合生物反饋是治療產后SUI的有效方法，但開始的最佳時間尚無明確定論。研究表明，產后6～8周是盆底康復治療的最佳時機，在此期間行盆底肌電刺激聯合生物反饋治療可以有效恢復盆底肌功能，改善SUI癥狀[8]。但也有學者認為產后6～8周的盆底康復治療與盆底肌自行恢復有同樣的效果，建議盆底康復治療應在產后3個月再次評估盆底肌力后開始[9]。本研究比較產后6～8周開始行盆底康復治療的產婦與未接受治療的產婦在產后11～13周(治療組進行盆底康復治療1個療程結束)時盆底肌情況，發現經過盆底肌電刺激聯合生物反饋治療的產婦陰道收縮持續時間、陰道收縮肌電值及陰道動態壓力均有明顯提高，且高于該時間段未治療的產婦；而對照組產婦在產后11～13周時其陰道收縮肌電值及陰道動態壓力較產后6～8周有所好轉，但陰道收縮持續時間卻無明顯改善，說明在同等時間內，接受盆底康復治療的產婦盆底肌力的恢復優于未接受治療的產婦。

總之，產后SUI的預防重于出現癥狀后的治療。在SUI的眾多高危因素中，應及早干預可控的因素，如孕前控制體重在合理范圍內，孕期營養均衡，避免巨大兒的發生，降低產后SUI的發生率。此外，產后早期的盆底康復治療可以有效恢復盆底肌功能，但由于研究時間的限制，本研究無法統計分析產后早期盆底康復治療對遠期SUI是否有預防作用，這也是進一步研究的方向。

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