口內(nèi)進(jìn)路治療下頜骨骨折

曾益群　陳指蘭

頜骨骨折是比較常見的頜面部損傷，其治療的方法也很多，包括單頜固定，頜間牽引固定，切開鋼絲鋼板內(nèi)固定和小鈦板內(nèi)固定術(shù)等方法，均可收到良好效果；但頜間固定存在著固定時間長、進(jìn)食受限、口腔衛(wèi)生差、固定穩(wěn)定性差等問題，鋼絲鋼板內(nèi)固定需二次手術(shù)取出內(nèi)固定裝置等弊端，筆者在多年的工作實踐中，本著盡量不影響患者的容貌、減少固定時間、減輕患者痛苦的角度出發(fā)，從2001年開始應(yīng)用堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)治療頜面部骨折169例，其中做口內(nèi)切口小鈦板內(nèi)固定118例，克服了以上弊端，面容沒受到任何影響，獲得了滿意療效，其中18～50歲的女性患者37例占31.3%。現(xiàn)報道并討論如下。

1臨床資料

1.1一般資料：本組病例118例，92例患者是由于交通事故造成的下頜骨骨折，占78%，14例是由于意外摔傷造成的，占11.8%，7例是由于打架斗毆造成的，占6%，3例是因為意外炸傷造成的，其他占1.7%；本組病例年齡最大的73歲，最小的18歲；其中男性患者77例，占65.3%，女性患者41例，占34.7%。骨折的部位以下頜骨中部兩側(cè)頦孔區(qū)以內(nèi)較多見，其次是下頜骨體部及下頜角；髁突頸部及下頜骨升支上端骨折的患者未收集在本組病例中。從以上資料可以看出：交通事故是頜面部外傷的最主要原因，這和本市日益增多的機(jī)動車輛及相對狹窄的道路有關(guān)。以上資料還顯示：男性受傷害的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于女性，這與男性在社會活動中活躍于女性有關(guān)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：首先對患者的身體狀況做一全面的檢查，在全身身體狀況允許能夠耐受手術(shù)的情況下選擇手術(shù)，必要時請相關(guān)科室會診，選擇手術(shù)時機(jī)，總之是宜早不宜遲，下頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)最好不要超過3周；對該處骨折局部的傷情也要做一些必要的相關(guān)檢查：攝全景片（頜骨曲面斷層），三維重建CT能更好更精確地反映出骨折斷端的全貌，通過螺旋CT三維重建技術(shù)對頜骨骨折的診斷，手術(shù)時對選擇手術(shù)進(jìn)路，以及內(nèi)固定鈦板形態(tài)的選擇都有很大的幫助；手術(shù)時可選擇合適的切口達(dá)到良好的暴露，避免盲目的手術(shù)探查[1]。

1.2.2麻醉方法：根據(jù)患者的情況選擇局麻或全麻，骨折線單一，正中聯(lián)合附近可選用局麻；兩處骨折線以上，或下頜骨體部遠(yuǎn)端骨折基本選用全麻。

1.2.3手術(shù)方法：從美觀的角度出發(fā)，原則上選擇口內(nèi)切口，本組的手術(shù)切口在骨折附近附著齦處；在下頜角區(qū)的骨折，沿下頜升支前下方粘膜做切口[2]。首先切開粘骨膜，向下頜骨下緣方向剝離粘骨膜，充分暴露骨折線，止血后清除骨折斷端的瘀血、肉芽組織、小的骨碎片以及殘根殘冠等。盡可能復(fù)位骨折斷端至正常解剖位，根據(jù)骨折的具體情況選擇小鈦板的形態(tài)，一般是4孔至6孔的鈦板，一處骨折線用兩塊鈦板或更多，位置靠下的一塊盡可能置于下頜骨下緣0.5cm左右，上面一塊要注意各牙的牙根走向，避免螺釘傷及牙根，彎制小鈦板與頜骨弧度一致，手動打孔后上螺釘擰緊，縫合粘骨膜至對側(cè)（舌側(cè)）牙齦上；無明顯滲血不需放置引流條。盡可能恢復(fù)至正常咬合關(guān)系，如咬合關(guān)系確實恢復(fù)得不盡人意，待骨折愈合3月后進(jìn)行調(diào)合。

1.2.4結(jié)果：本組118例下頜骨骨折病例，經(jīng)口內(nèi)切口，小鈦板內(nèi)固定手術(shù)治療后，均達(dá)到Ⅰ期愈合，咬合關(guān)系良好，張口度大于3cm，面部外型恢復(fù)正常，頜面部無手術(shù)切口瘢痕，均獲得滿意效果；其中一例患者右下1缺失，經(jīng)修整骨斷端后，恢復(fù)固定，既治愈了骨折，又使右下2和左下1緊靠在一起，彌補(bǔ)了右下1的缺失，3個月后稍稍調(diào)牙合，咬合關(guān)系即恢復(fù)了正常。

2討論

2.1 下頜骨骨折占頜骨骨折的55%～72%[3]，根據(jù)有無骨折段移位、活動異常、局部有無出血血腫、是否有功能障礙以及影像血檢查，其診斷并不困難，明確診斷后，在全身狀況允許的情況下，盡早進(jìn)行復(fù)位和固定，恢復(fù)正常的咬合關(guān)系和面型的對稱，積極預(yù)防感染、止疼、加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)全身抵抗力，為骨創(chuàng)的愈合創(chuàng)造良好的條件。口內(nèi)進(jìn)路堅強(qiáng)內(nèi)固定，避免了頜面瘢痕，有效防止了骨折塊的移位，避免了頜間固定，能早期進(jìn)行下頜骨的功能運(yùn)動，美觀與功能都得到了保證。

2.2 臨床上應(yīng)用微型鈦板或小鈦板具有以下優(yōu)點(diǎn)：鈦的生物相容性良好、耐腐蝕性高，具有一定的可塑性，屬質(zhì)輕的生物材料，置入體內(nèi)無毒性反應(yīng)，鈦板和鈦釘可留置體內(nèi)不需取出，避免再次手術(shù)并減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少患者痛苦[4]，術(shù)后即刻能進(jìn)流質(zhì)食品。目前臨床上應(yīng)用鈦板鈦釘治療頜骨骨折已經(jīng)很成熟了，正是因為鈦金屬的以上特性，才使得頜骨骨折的Ⅰ期愈合有了很好的保證。

2.3 口內(nèi)進(jìn)路堅強(qiáng)內(nèi)固定有它的局限性，也不能一味強(qiáng)調(diào)美觀而使骨折愈合大打折扣，口內(nèi)進(jìn)路首先在視野上有局限，多發(fā)性粉碎性骨折很難憑單純內(nèi)固定使骨折復(fù)位固定穩(wěn)固。在本組病例有18例在做內(nèi)固定的同時仍采用了頜間結(jié)扎，目前認(rèn)為頜間結(jié)扎牽引復(fù)位仍是最有效的恢復(fù)咬合關(guān)系的方法，不能單純強(qiáng)調(diào)堅強(qiáng)內(nèi)固定而忽視了頜間結(jié)扎牽引的重要性，圍手術(shù)期要行可靠的頜間結(jié)扎以避免術(shù)后出現(xiàn)咬合不良與牙合干擾[5]。另外，口外有創(chuàng)口的患者可經(jīng)原創(chuàng)口進(jìn)路手術(shù)治療，既可清創(chuàng)，又能減少新的創(chuàng)傷，方便快捷。

2.4 當(dāng)然，口內(nèi)進(jìn)路堅強(qiáng)內(nèi)固定治療下頜骨骨折也不能排除一些并發(fā)癥：鈦釘松動，鈦板外露，這就要及時取出鈦板；軟組織的并發(fā)癥，如感染、下唇麻木等，經(jīng)處理不會影響骨折愈合。

[參考文獻(xiàn)]

[1]楊 兵，李 月.螺旋CT三維重建在頜骨骨折診治的應(yīng)用價值[J].廣東牙病防治,2005,13(1)：58.

[2]周樹夏.手術(shù)學(xué)全集.口腔頜面外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1996：120.

[3]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：479.

[4]趙如權(quán)，黃水明.堅強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)在頜面骨骨折中的臨床應(yīng)用[J]口腔頜面外科雜志,2002,12(2):176.

[5]裴 浩,夏冬景.小型鈦板內(nèi)固定治療下頜骨骨折[J].中國美容醫(yī)學(xué),2005,14(6):718.

[收稿日期]2008-08-27[修回日期]2008-12-15

編輯/張惠娟