皮膚外科系列講座（七）

李　航

1皮膚磨削發展簡史[1]

皮膚磨削術是一項歷史悠久的技術，可以說與皮膚科學同步誕生。1930年德國皮膚病學家Kromayer首次在他的專著 《Cosmetic Treatment of Skin Complaints》中系統描述了皮膚磨削的方法，并證實磨削深度不穿透真皮網狀層就不會遺留瘢痕。第二次世界大戰后，美國整形外科醫師艾沃森（lverson）報告了使用砂紙去除文身和痤瘡瘢痕。1953年，皮膚病學家Kurten發展了這一技術，他將改進的牙科動力設備用于磨皮術，并利用局部冷凍麻醉和電動金屬刷磨削治療痤瘡瘢痕，使得磨削術不僅得到普遍推廣，甚至可以說是風靡一時。此后除瘢痕以外，皮膚磨削術還被用來治療脂溢性角化、日光性角化、皺紋、扁平苔癬等。Kurten的同事Burke于1956年出版了教科書《Wire Brush Surgery in the Treatment of Certain Cosmetic Defects and Diseases of the Skin》，此書標志著皮膚磨削技術的成熟和標準化，其中記載的多數技術、程序至今仍在沿用。該書曾于1979年再版，使磨削術更為成熟。皮膚磨削術在二十世紀60～70年代，曾遭遇一段時間的冷落，但是在80年代，皮膚磨削術再次成為皮膚外科的重要術種。自二十世紀90年代以來，隨著激光技術的發展，脈沖激光、鉺激光磨削呈現出較好的磨削效果，而且并發癥相對較少。今天皮膚磨削術不僅與化學換膚術、填充注射技術等一道成為美容醫學不可替代的治療手段，而且在表皮腫瘤治療方面也發揮出了自己的優勢。

2皮膚磨削術的適應證

在皮膚磨削術誕生之初，由于當時治療技術手段非常有限，所以皮膚磨削術適應證非常廣泛。1985年Hanke等人在文獻中列舉的磨削術適應證達到50種。其中包括痤瘡后瘢痕、創傷性瘢痕、酒渣鼻、日光和生理性老化皮損，甚至還包括色素痣和瘢痕疙瘩。今天由于對疾病性質的認識和治療技術手段都有了長足發展，故此皮膚磨削術適應證范圍大大縮小了，但是也正因為如此，皮膚磨削術的優勢被更突出的展示，它在皮膚外科治療和美容領域的地位也更加牢固。

今天認為皮膚磨削術最主要的適應證是瘢痕[2]，無論是痤瘡后瘢痕，還是外傷所致瘢痕。一般認為，淺而界限清晰的瘢痕治療效果較好；質地較軟的碟形瘢痕能顯現一定矯治效果，但很難完全治愈；對于較深的冰錐樣瘢痕往往首先采用環鉆切除縫合，然后再行磨削成形。有文獻認為，手術或外傷所致的瘢痕，創傷縫合6周后是磨削治療的最佳時機。

酒渣鼻所致的鼻贅也是公認的皮膚磨削術適應證。在我國二十世紀50年代，王高嵩、石光海等皮膚外科前輩就開始利用磨削術治療酒渣鼻，而且取得很好的效果，曾獲得過國家級的獎勵[3]。今天磨削術與CO2激光、電切等技術相結合，能夠對酒渣鼻所致鼻贅取得更好的塑形效果。

表皮吸皰移植是白癜風一項成熟的治療方法，但是負壓吸皰僅能局限在平整的部位。臨床實踐中，利用磨削術可以磨去不平整部位（例如眉弓、鼻部、嘴角等）的表皮，然后移植上非暴露部位負壓吸皰所得的表皮，能夠取得較好的效果。

皮膚磨削術還可以用于表皮腫瘤、部分遺傳性皮膚病的輔助治療。日光性角化[4]、Bowen病的病變僅累及表皮層，而且常面積很大。采用磨削術去除表皮，不僅能起到治療效果，而且創傷小，無需縫合。慢性家族性良性天皰瘡是一種累及褶皺部位表皮的常染色體顯性遺傳病。磨削病變部位使其瘢痕化，或造成附屬器上皮再生可以取得較為明顯的治療效果。表皮痣作為一種表皮病變，也可以采用磨削治療。有文獻報道磨削術治療膠樣粟丘疹有效[5]。值得一提的是，對于主要累及表皮的惡性度較高的腫瘤，諸如乳房外Paget病，磨削術后要配合放療等措施，單純磨削復發率非常高。

皮膚磨削術的效果和不良反應與磨削的深淺有密切關系。當創傷突破真皮乳頭層時瘢痕和色素沉著的風險大大增加，故而可以認為，局限在表皮層甚至是真皮淺層的頑固性皮損，都可以嘗試磨削治療，此時并發癥風險相對小。

3患者的選擇

要想取得較好的效果，除嚴格把握適應證以外，還要“精心”挑選患者。一般說來，有色人種實施磨削治療容易發生色素沉著、瘢痕等并發癥，所以針對中國黃種人開展磨削治療要十分謹慎。一方面要嚴格掌握適應證，另一方面要調查患者的皮膚類型。如果開展美容目的的治療，需要先選擇一小片相對隱蔽的區域嘗試性治療。

治療前明確患者治療的意圖非常重要。患者是希望痊愈還是部分緩解即可？不切實際的期望只能增加治療失敗的可能性。

另外還要幫助患者做好風險承受和長期多次治療的思想準備。相對來說，皮膚磨削術不良反應發生的幾率比較大，雖然多數情況下最終可以恢復，但是恢復時間也往往要拖延數月。磨削治療是一項系統工程，磨削本身可能需要多次，而且其前后還有許多輔助工作要做，所以要讓患者有長期配合治療的心理準備。

最后還要精心進行術前評估。患者是否有嚴重系統疾病？不穩定冠心病、瘢痕體質者顯然不應進行磨削治療。在服藥史方面，要強調阿司匹林等抗凝血藥物，畢竟它們有增加出血和感染的風險。目前對服用異維甲酸的患者是否適合磨削術還存在爭論，有文獻報道服用異維甲酸的患者易出現特異性瘢痕，所以建議至少停服異維甲酸0.5～1年再實施皮膚磨削治療。在術前評估中還要特別注意患者的感染史。由于磨削過程中會產生大量血液與皮屑混合形成的微粒，這些微粒可以作為病毒載體通過醫師的眼結膜和呼吸道粘膜進入體內，所以說乙型肝炎、丙型肝炎、HIV等病毒攜帶者對醫師來說是一個潛在威脅，醫師對此一定要有足夠重視。

4皮膚磨削設備及技術

4.1磨削設備：①砂紙：可以選擇各種規格的碳化硅砂紙。為了便于操作，通常在消毒后，將砂紙裹在紗布卷或其它圓筒狀物外面進行磨削。目前常采用砂紙磨削較小的局限型柔軟部位的皮損，主要以局部修飾為目的；②Kurten金屬刷：該設備由電動機和固定金屬刷的手柄組成，金屬刷以1 000～5 000rpm（每分鐘轉速）的速度快速旋轉，進行皮膚磨削。多數人認為操作金屬刷需要更高的技巧，損傷的風險也比較高；③鉆石磨頭磨削機：該設備較之金屬刷能夠以更高的速度運轉，從而取得更強的磨削效果。鉆石頭磨削機的轉速可以達到15 000～60 000rpm。它的另一個優點是可以靈活選裝各種形狀和紋路的磨削頭。目前鉆石頭磨削機是最常用的磨削設備；④微晶磨削機[6]：這是一種新型磨削機，由意大利L Mottion Engineering最初發明。微晶磨削機的作用原理是：由于存在密閉真空的機內系統，磨削頭上的正壓出口可以噴出微晶砂（三氧化二鋁多棱晶體），經與凹凸部平的皮膚碰撞后，產生磨削效應，最后微晶砂與組織碎屑一同又被處于同一磨削頭上的負壓口吸收。微晶砂的砂流量及負壓均可調控，使用十分方便。由于微晶磨削損傷輕，又有利于保護手術操作人員，所以一度風靡，甚至有人誤認為微晶磨削作為新技術新設備，可以取代其它的磨削技術。客觀講微晶磨削也存在缺陷，即磨削層次較淺，只適合于角質層或表皮淺層病變的治療，從理論上講諸如萎縮性瘢痕等很多疾患是無法通過微晶磨削治愈的。故此，目前許多皮膚美容外科醫師又回歸使用鉆石頭磨削機甚至是砂紙磨削。

4.2 磨削技術：CO2激光磨削與鉺激光磨削是近年出現的新技術，利用激光高能量定向治療的原理，取得精細磨削效果。它們最大的優勢是可以精細操作，最準確地把握術者想要磨削的層次，而且同時有止血效應。價格昂貴是該技術沒有普及的最大困難。

5手術步驟

高速旋轉的磨削頭有潛在危險，所以首先要檢查磨削設備是否完好。不同磨削設備有不同消毒方法，應嚴格參照設備說明書實施消毒。治療區域應清潔備皮，消毒劑可以選擇碘伏、新潔爾滅等。為讓患者避免緊張，必要時可以靜脈注射安定（10～20mg），吸氧也有助于患者緩解緊張情緒。布洛芬和皮質類固醇激素有助于減少水腫和出血，故而磨削前后可以短期給予小劑量該類藥物。過去磨削治療多采用全身麻醉，現在已經被局部麻醉取代。根據治療的部位和面積，可以選擇神經阻滯麻醉、局部浸潤麻醉，甚至是噴灑冷凍液獲得麻醉效應。面部神經阻滯麻醉效果很好，通常將3ml 1%利多卡因注射入雙側眶上切跡、滑車上區域、眶內孔等部位。局部浸潤麻醉會造成局部膨隆變形，所以一定要在浸潤麻醉之前標記好治療區域。噴灑干冰等冷凍液，不僅能取得麻醉效果，而且其本身對瘢痕也有一定治療效果。噴灑一般反復10～20s，面積不超過2～3cm2，治療區域邊緣一定要用紗布等隔絕好。

磨削前可以在治療區域內均勻涂抹龍膽紫，它不僅能標記治療范圍，而且可以在手術過程中協助反映治療是否到位，因為涂抹龍膽紫后瘢痕的凹底也都有顏色。磨削的順序是從下往上，從外往里。磨削治療最好依據皮膚美容單位逐一治療。治療術后瘢痕時要注意將皮瓣或移植的皮片連同周圍正常皮膚一同磨削。面部是最常磨削的部位。磨削深度要根據治療對象而定。如果是以美容為目的，磨削就要淺一些，以到達真皮乳頭層即創面點狀滲血為最佳狀態。如果是治療腫瘤或其它皮膚病，以根治為目的，這是就可以磨削得深一些。磨削是還要注意磨削頭旋轉的方向，因為該方向決定了碎屑噴灑的方向，對于醫師來說有意義。

6術后處理及術后并發癥

磨削后，可以用生理鹽水清洗創面，然后噴涂表皮生長因子，再外敷非粘性敷料（可以用油紗替代），最外層用多層紗布包扎，然后根據出血情況每天換藥。近年上市多種可用于粘膜和內臟表面的生物膠，將生物膠噴灑于創面，能夠即刻止血，減少了感染的幾率和換藥的麻煩。筆者實踐顯示，噴灑生物膠后2周，生物膠開始開裂破碎，隨著生物膠片狀脫落，局部會產生一些滲出。此時可以按照外用藥原則予以簡單換藥。大約3周后，生物膠基本脫落，創面也基本愈合。總之，應用生物膠比傳統換藥方法要方便一些。由于微晶磨削損傷層次較淺，所以不用包扎，只需外涂抗生素藥膏。

最常見的磨削并發癥是色素沉著、色素減退、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、單純皰疹、粟丘疹、持續性水腫和血管擴張。手術當日和術后2天可以口服抗生素以預防感染。為減少水腫可選擇口服皮質類固醇激素1周。磨削前外用一段時間維A酸能夠減少粟丘疹的發生。瘢痕疙瘩多發生于皮膚顏色深者，通常冷凍治療或皮損內激素局封有效。為防止單純皰疹發生，可以于手術前3天起直至術后創面上皮化為止口服阿昔洛韋。對于色素異常可以選擇氫醌等藥物外用治療。術后堅持外用維生素E以及防曬，對于減緩色素異常具有重要意義。

[參考文獻]

[1]Coleman WP 3rd, Hanke CW, Orentreich N ,et al. A history of dermatologic surgery in the United States[J]. J Dermatol Surg,2000,26(1):5211.

[2]Campbell RM,Harmon CB.Dermabrasion in our practice[J].J Drugs Dermatol,2008,7(2):124-12 8.

[3]李 航.皮膚外科系列講座(二)--皮膚外科的歷史沿革與發展[J].中國美容醫學,17(9):1398-1340.

[4]Gold MH,Nestor MS.Current treatments of actinic keratosis[J].J Drugs Dermatol,2006,5(2 Suppl):17-25.

[5]Pourrabbani S,Marra DE,Iwasaki J,et al Colloid milium: a review and update[J].J Drugs Dermatol,2007,6(3):293-296.

[6]Davari P,Gorouhi F,Jafarian S,et al.A randomized investigator-blind trial of different passes of microdermabrasion therapy and their effects on skin biophysical characteristics[J].Int J Dermatol,2008,47(5):508-513.

[收稿日期]2008-01-04

編輯/何志斌