專家答疑

高血壓患者應用卡托普利的注意事項

山西太原讀者張某來信說:我今年65歲，男，患肥厚性梗阻型心肌病近18年。近10年發現血壓高，先用倍他樂克和珍菊降壓片，效果不好。自2009年開始調整治療方案，每天6:30 和下午5:00左右服卡托普利各1片，早8:30和晚7:30服倍他樂克各50毫克。但血壓仍不理想，現在血壓早7:30前為140/90~155/98毫米汞柱，白天血壓135/85毫米汞柱，晚上5:30以后為140/90毫米汞柱。請問，這樣的血壓算達標嗎?如果需要調整藥物，如何調整。

另外，看卡托普利說明書，說白細胞、中性粒細胞偏低，腎功能差者慎用。我的尿微量蛋白偏高(62.7)，白細胞總數3.2，中性粒細胞17，是否可以服卡托普利?

答張某讀者:

1.65歲的老年高血壓病人，血壓應該降到140~150/90毫米汞柱以下，這是我國高血壓防治指南的規定。

2.卡托普利會引起白細胞減少。但現在應用的劑量比較小，不常見。患者的白細胞減少是應用卡托普利后產生的，還是原來就有的，沒有說清楚。如果原來的白細胞是正常的，應用了卡托普利后才降低，那么就必須停止應用卡托普利。但有時一次的化驗結果并不可靠，必須重復化驗幾次，才能確定。至于對腎功能的影響，也是要看他原來腎功能是否正常，有沒有糖尿病或其他腎臟疾病。這些都沒有說明，因而難以下結論。

3.患者同時有肥厚性梗阻型心肌病，不知道是根據什么診斷的。原發性高血壓病人常常有心肌肥厚，與原來就有心肌肥厚是不一樣的，必須加以鑒別。你的心電圖和心臟的超聲檢查報告也沒有看到。

希望患者今后咨詢診斷和治療意見，必須提供詳細病情資料，包括病史和實驗室的檢查結果。

上海瑞金醫院

教授王憲衍

乳腺纖維瘤:復發應警惕癌變可能小

云南楚雄讀者楊某來信說:我好友今年35歲，自2001年至今，先后在本地縣醫院4次查出乳腺纖維瘤并進行手術，最近一次手術在今年8月份。術后醫生告訴她，即使手術也不能保證今后不再復發，這使她感到非常痛苦。請問有沒有有效抑制纖維瘤復發的藥物或方法?

答楊某讀者:

乳腺纖維瘤是年輕婦女中常見的良性腫瘤，好發于15~35歲，高峰為20~25歲。其病因尚不完全清楚，但大多數認為與激素平衡失調有關。乳腺纖維瘤通常并無特殊癥狀，患者常在無意中或自我檢查、健康體檢時發現乳房腫塊。一般緩慢增大，少數增大較快。妊娠期乳腺組織為哺乳作準備而增生，可使原有纖維瘤因此而增大。纖維瘤大多單發，但有15%~20%可能為多發;多發患者可能在乳房內同時摸到多個結節，或手術后反復發作。

手術切除是乳腺纖維瘤唯一有效的治療方法，但應掌握手術時機及手術適應癥。20歲左右未婚女性或小于35歲的已婚女性，如瘤體小于1厘米，應以臨床觀察為主或給予中藥治療;如瘤體大于2厘米應手術治療;生長速度較快的也應手術治療;已婚青年女性其腺瘤在1厘米以上的，則宜在妊娠前手術;35歲以上，尤其絕經后出現腺瘤應立即手術治療，并且術中要做快速病理檢查，以排除惡性病變。

對反復多發者應高度警惕，但癌變的可能性較小，臨床統計約為0.07%~0.35%。反復發作者可在手術后服用中藥或雄激素(月經停止后1周開始口服睪丸素，至下次月經開始前結束，每日小劑量，總量不超過100毫克為宜。治療期間以月經周期不發生紊亂為度)等，有一定療效。妊娠及哺乳后復再發的可能性減少。此外，改變生活習慣、鍛煉身體、多食用含B族維生素的食物、保持心情愉快等，可以防止氣滯血瘀產生瘤體，也能有效防止乳腺纖維瘤的復發和再發。

廣州軍區武漢總醫院腫瘤科

醫學博士章必成

孕婦B抗體效價高會引起新生兒溶血癥嗎

哈爾濱讀者王某來信說:今年7月份曾咨詢夫妻ABO血型不合是否會引起新生兒溶血癥的問題，得到雜志社和羅博士的及時回復，非常感謝。在你們的指導下，我兒子和兒媳一起到醫院做了采血化驗，結果兒子為B型血，兒媳為O型血，兒媳血清免疫抗-B效價為128(參考值8~64)，溶血素為1∶4。現在兒媳已懷孕6個半月，請問將來孩子出生后會患新生兒溶血癥嗎?還需要做哪些檢查，有沒有干預措施?

答王某讀者:

來信提到B抗體效價在1∶128，溶血素1∶4，提示可能會出現血型不合。需做定期監測，如果抗體效價逐漸升高或B超顯示胎兒全身水腫，則提示病情嚴重。

其實，發現抗體升高也不要著急，因為第一胎發生溶血的可能性比較小(如果以前沒有發生流產、死胎或生過孩子等情況)，可以采用一些預防性措施，比如定期B超檢查，觀察寶寶生長發育情況，等。通常，若發生溶血病，孕期B超會顯示胎兒全身水腫，胎兒頭顱出現雙重光環，心臟擴大，肝、脾腫大，胎盤水腫、增厚、變大。此外，應定期進行電子胎心監護，每天進行胎動計數，發現異常及時就診。

分娩以后要仔細觀察，如果發現寶寶表現為水腫、心衰、肝脾大，應盡快檢查寶寶的血型、膽紅素和血色素，密切觀察寶寶黃疸的變化。

一般情況下ABO血型溶血癥狀很輕，孩子出生后大多不需要特殊治療，只要及時進行藍光照射和藥物治療，孩子病情都可以緩解。即使是嚴重的Rh溶血病，若及時進行換血，絕大多數寶寶也都能轉危為安。

武漢華中師范大學生命科學院

博士羅勤

冠心病房顫合并心衰能用胺碘酮嗎

河北邯鄲讀者王老先生來信說:原患高血壓、冠心病，又合并陣發性房顫3年，服用地高辛療效欠佳。3月前改用胺碘酮治療，自覺癥狀改善。近因感冒咳嗽，出現心悸、氣喘、踝部水腫，并檢出頻發性室性早搏。醫生檢查診斷為輕度心力衰竭，認為病情復雜，叫停用胺碘酮。不久后房顫又復發，明顯心悸，感到難受。在門診過程中，不同醫生對是否可用胺碘酮意見并不一致。請專家解答，我的病情究竟能不能用胺碘酮?

答王某讀者:

胺碘酮臨床應用已有40多年的歷史，過去由于對它的不良作用強調過分，致使其應用受限。事實上，多年來的大量臨床研究已經把胺碘酮逐步推上了對抗心律失常(特別是房顫)的“主將”地位。不僅如此，對于心血管疾病，它還具有多方面的治療價值，尤其適合你當前的病情需要。(1)擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，可有效治療冠心病心絞痛，并改善冠心病伴發的心律失常;(2)通過降低外周循環阻力實現降壓;(3)同時具有阻滯鈣、鉀、鈉3種離子通道功能，并兼具β-受體阻滯劑作用，使之理所當然地成為廣譜抗心律失常藥。它對心血管疾病的多重治療作用，使它的臨床應用價值和地位迅速上升。在2006年頒布的室性心律失常國際指南中，胺碘酮被定位為心律失常藥物治療的基石和強大后盾。其應用迅速擴展到致命性室性心律失常，如室性心動過速、室顫、頑固性室顫等領域，療效卓著，成為新的治療亮點。

那么，如何理解心力衰竭患者對胺碘酮用藥的顧慮呢?當大劑量(10毫克/公斤體重)使用胺碘酮時，有可能出現負性肌力作用。但這一負性效應可完全被胺碘酮所致的血管擴張、心率減慢、心臟負荷下降所抵消，其最終的凈效應仍然是心輸出量的增加和心衰的改善。因此，目前專家共識認為，對心肌梗死后或心力衰竭患者，應用胺碘酮進行抗心律失常治療是安全的。就你而言，并不是用藥的禁忌癥。

當然，對長期服用胺碘酮的患者，必須進行嚴格的定期隨訪，通常每3個月一次。至第二年可改為每6個月一次。除臨床觀察外，還必須作實驗室檢查，有關項目包括肝、腎、甲狀腺、肺功能、胸片、心電圖等，以評價藥效，發現和處理毒副作用。建議你在專科醫師指導下用藥。

廣西人民醫院

主任醫師廖志云