對經濟欠發達地區新型農村合作醫療的思考

殷　智

摘要：本文以湖南省安化縣為實例，通過對其實地調查來了解我國目前經濟欠發達地區新型農村合作醫療的發展狀況和遇到的問題，并提出有關的解決措施。在經濟欠發達地區，由于信息的不對稱、基層干部工作的不落實等原因導致新農合參合率雖然比較高，但真正了解的人卻很少的怪現象。基于此，本文僅試圖從政府、地方、基層干部等多層方面，通過對安化縣調查和相關數據分析來發現問題、解決問題，認為：基層干部是新農合深入人心，實現其原有價值和內在意義的最基本而又最關鍵的環節。

關鍵詞：新型農村合作醫療；基層干部；參合率

新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）是一個在舊農村醫療制度推出后，旨在為解決占全國近2/3農村人口醫療保障制度問題而設計的新型制度，這一制度由政府主導、農民自愿參加并由政府、集體和個人多方籌資實行社會統籌與個人賬戶結合，但是以大病統籌為主的模式。

一、問題的提出

隨著新農合的發展，一些學者質疑“大病統籌”模式，認為應當放棄，轉而實施“小病加門診”的模式。如醫療模式選擇方面，譚湘渝、樊國昌提出了他們的主張，認為“大病統籌”應當得到適當修正，而不是一些學者所認為的放棄，在他們看來，“小病加門診”的模式將會導致更加嚴重的后果。應當定位為“以保大病和住院為主，適當兼顧部分常見病、多發病、慢性病和特殊門診費用”[1]；在參保原則方面，胡善聯認為,堅持“農民以家庭為單位自愿參加”的原則是貧困地區當前情況下必須堅持的原則，也是從中國目前國情出發的一個基本原則[2]；在醫療基金監督管理方面，葉宜德、汪和平和汪時東認為,新農合的主體是農民，而不是政府，在方案設計、運行、管理與監督過程中，要體現還權于民、惠及于民和取信于民，組織農民參與方案制定、管理與監督的各個環節，如建立農民合作醫療代表大會制度，建立合作醫療協會，與村民自治相結合，構建農民參與合作醫療管理與監督的體制與機制[3]。而在保障范圍和補償水平的研究中，毛正中、蔣家林經調查分析指出，全國合作醫療基金總支出占基金的40.6%，其中西部為30.49%，東部為49.44%; 2.77%的參合農民獲得了住院補償，但與全國農民住院率3.6%的調查數據相比，獲得住院補償的參合農民比例仍顯偏低;全國實際補償水平也不高，平均約為25.31%[4]。

雖然學術界的學者研究取得了很多成績并且對新農合的健康有序發展提供了強有力的理論基礎和政策參考意見，但筆者認為，目前學術界對經濟欠發達地區新農合發展情況的實證調查比較缺乏。同時有的學者過多的強調了政府在這一過程中履行的責任和義務，筆者基于這些思考，利用暑假時間，于2008年7月對湖南省安化縣新農合的具體實際情況進行了一個實地調查。

二、安化縣合作醫療的現狀

1.安化縣基本概況

安化縣位于湘中偏北，資水中游，是一個以山地為主經濟發展水平較低的山區大縣，總面積4950平方千米，轄17個鎮、12個鄉、1個建鎮實驗區，總人口95.1萬，其中農業人口數為802815人。調查數據顯示：截至2007年12月26日參合農民達到633916人，占全縣總人口的78.96%，低于全國平均水平；補償參合農民總金額達1620.66萬元，其中，門診補償102.43萬元，住院補償1518.23萬元，人均住院補償702元，達到封頂線6000元的52人次，住院補償率為27.39%。

2.安化縣合作醫療的具體內容與措施

安化縣的新農合實行方案具體內容有：資金籌集：農民個人每年繳納10元；中央財政每人每年補助20元；省、市財政每人每年補助20元作為統籌基金。基金管理：實行全縣統籌，統一管理。報銷范圍和補償范圍為參保人住院其間的住院費、手術費、一般檢查費、治療費等。報銷手續：參保農民在縣內定點醫療單位就診的，在結算醫藥費的同時，即可將相關手續在定點醫院按規定給予報銷，并當場支付現金；在縣外住院治療的，出院后憑《新型農村合作醫療證》、戶口簿、身份證、住院收據、每日費用清單以及出院證到縣新農合服務中心按規定報銷。報銷比例:每次住院的起付線和報銷線比例為：縣內鄉(鎮)衛生院40元，超過起付線的費用報銷50%；縣內縣級醫院200元，超過起付線的費用報銷40%；縣外縣級醫院800元，超過起付線的費用報銷30%，報銷金額全年最高為1萬元，特別重大的可申請大病救助。

三、調查的基本情況

1.調查對象

本次調查對象為湖南省安化縣仙溪鎮清江村長年居住的農村居民戶主或家庭主要成員，通過對其隨機抽樣，采用問卷法和訪談法相結合的方法進行本次調查。

2.調查項目

調查項目主要包括政策的知曉程度，對醫療機構和經辦機構的服務滿意程度，對新農合總體評價，對新農合繳費水平的看法，完善新農合的建議等內容。

3.調查結果

調查結果：農戶調查發放問卷50份，有效回收問卷50份，回收率達100%，有效調查戶數50戶中參保率為82%。對清江村農戶調查中，對新農合政策基本了解的占13%，部分了解的占26%，不了解的達61%；在清江村入戶調查中，有13人辦理過報銷手續，認為補償程序簡單的為4人，占30%，認為補償程序較復雜的或煩鎖的占70%；對新農合繳費水平的看法:能接受的有93%，不能接受的占4%，沒意見的占3%，能接受的繳費水平大多集中在5~10元；農民對新農合服務滿意度:對各級經辦機構服務表示滿意的占20%，基本滿意占56%，不滿意占24% ；認為目前村衛生所和私人診所需要改善服務態度的占25%，應提高醫生技術水平的占90%；農民對新農合總體評價中，滿意的占34%，基本滿意的占32%，認為不滿意的占18%，不清楚的占16%。

四、存在的問題和原因

1.地方政府沒有從根本上重視新農合建設

這次調查中，筆者發現：安化縣相關部門對新農合不夠重視。主要表現在：首先，縣醫療衛生網站上與新農合相關的資料匱乏，且網頁制作潦草，馬虎了事；其次，縣級領導只注重參加新農合的人數，而忽略了實行新農合讓農民獲利的根本目的，迫使村干部為完成任務而急于要農民交錢參保而沒把精力放入細心宣傳講解中。

2.基層干部宣傳工作不扎實

在入戶調查中還發現有61%的農民對新農合政策不了解，盡管已經參合，但是對于什么是新農合，怎么去操作之類，被調查者多數搖頭。這些說明村委基層組織的宣傳力度有待進一步加強。另一方面，因為農村信息傳播比較慢，農民文化水平不高，在調查中，由于農民自身文化素質不高，有許多農民都是要筆者代勞填寫問卷，制約了他們對政策的了解和熟悉，再加之上述村干部的無作為，導致了大部分被調查者盡管加入了新農合，但仍很不了解新農合的這種怪局面。

3.農民對新農合積極性不高

新農合從2003年到現在也才經歷短短5個年頭，許多政策還未認真地貫徹落實，再加之村干部的宣傳不得力，農民的參合意識比較淡薄，被調查者中42%的人覺得加不加入新農合都無所謂，因為一年下來，沒什么大病，根本體驗不到什么好處；且在有報銷經歷的被調查者中有70%認為程序復雜和煩鎖，這也因此很大程度上影響了農民對新農合的滿意度，調查中發現，滿意的占34%，基本滿意的占32%，不滿意的占18%，不清楚的占16%。

4.鄉鎮衛生院設備簡陋，資源不足

調查中發現，該鎮、村兩級衛生服務機構能力不高，服務項目少，特別是村衛生室設施非常簡陋，893人的清江村僅有一個小診所，一名專科畢業的年輕醫生，診所內只有一些基本藥品，沒有任何醫學設施，不能適應農民的健康需要；衛生員的業務素質參差不齊，運營困難，合作醫療經辦機構工作人員不足，辦公經費緊缺。這種狀況與新型農村合作醫療工作極不相符。

5.外出務工人員沒有納入進來，得不到保障

由于經濟各方面原因，安化縣外出務工人員較多，在清江村表現得也比較明顯，而在調查中發現地方政府和基層干部缺乏對這部分人的充分關注和重視。導致的后果一方面是造成了地方合作醫療統籌資金較少，抗風險能力下降；另一方面使這一部分人在得不到城鎮醫療保險的情形下，排除在了新農合的保護圈之外，成為了醫療保障的“邊緣人”，直接影響了家庭經濟各方面的發展，不利于社會的和諧穩定。

五、建議采取的解決措施

1.政府應加大對經濟欠發達地區的關注與資金投入

政府實行的新型農村合作醫療主要是在解決廣大農民“因病致貧”“因病返貧”。然而，歷年來，政府對鄉鎮醫院的投入還遠遠不夠。數據顯示，1991~2000年十年中，政府對農村衛生投入僅增長48.5%[5]；2002年，政府總投入只占鄉鎮醫院總支出的9.5%[6]，一些醫院處于虧損或接近虧損，醫藥水平無法得到提高；只有政府強有力的財政支撐，才是新農合蓬勃發展的先要條件，才能加強村級衛生院的建設與完善

2.應在經濟欠發達地區采取低籌資標準，強制參合的政策

有學者認為在農村應該實行新農合“自愿”原則，而從調查中發現，當農民沒有清楚地意識到新農合給自己帶來的利益時，在這種看得見的短期利益和模糊不確定的長期利益的博弈中，他們更多的是守住暫時的利益，即不參加新農合的基金籌集這樣一種形式。因此，在情形各異的中國，尤其是在欠發達地區讓農民了解到新農合的各項政策前提下，應采取低籌資標準，強制參合的這樣一種政策來使更多人享受到新農合的好處。

3.地方政府應協調好各部門工作，為新農合創造良好條件

地方政府，尤其是相關的衛生醫療部門應對本地區新農合的發展予以高度重視，根據本地區實際情況，制定新農合發展計劃和目標；多手段多渠道做好新農合宣傳工作，具體可以完善網絡建設、開通咨詢熱線和信箱、印制各類通俗易懂的相關資料或讀物定期到農村進行宣傳發放。同時要注重對基層干部和醫務人員的培訓和監督。

4. 基層干部應發揮政策執行者的作用，積極宣傳開展新農合工作

由于經濟欠發達，信息相對閉塞，農民參合意識相對淡薄，因此基層干部，尤其是村干部更要以身作則，扎實工作，負責好新農合的宣傳工作，真正把新農合的相關信息傳播到農民心中；并要及時了解農民的心態和疑惑，為新農合的不斷發展和完善以及維護農民合法權益不斷努力。這也是本次調查最大的心得：在信心不對稱的前提下，可以說，一個農村地區的新農合尤其是經濟欠發達地區的新農合開展如何，群眾滿意如何，很大程度上取決于基層干部的工作是否深入主動。

5.關注和重視農村流動人口

地方政府尤其是鄉村基層干部應從根本上轉變認識，關注和重視外出務工人員的切身利益，把外出務工人員納入新農合的“保護圈”來，在增加了統籌資金的同時，又讓更多的人享受到了新農合的實惠和好處，充分發揮新農合給農村尤其是經濟欠發達地區的積極作用。

六、結語

新型農村合作醫療制度是我國建設社會主義和諧道路之上的又一力作，它的實施給數億農民帶來了利益和好處。筆者一直認為，新農合的開展是依托在政府，具體由地方以及基層干部實施開來的一項惠民政策。通過本次實地調查，筆者認識到從國家政策到地方再到個人，不通過實地調查，僅憑理論數據是難以發現其內在問題和癥結所在。由于自身等各方面原因制約，調查中存在一些缺陷和不足，如樣本少、抽樣地區范圍小、論證分析還不夠深入等缺陷，是以后調查中所應彌補的。但總體而言，這次調查收獲頗多，認識到了新型農村合作醫療在經濟欠發達地區的發展情況和不足之處，為以后開展類似的調查積累了經驗。

參考文獻：

[1] 譚湘渝，樊國昌.新型農村合作醫療保險制度補償模式研究.經濟體制改革，2007，（4）:152，155.

[2] 胡善聯.衛生經濟學.上海:復旦大學出版社，2003.

[3] 胡毅烈.新農合基金要最大限度用于農民.http://www.cncms.org.cn/，2005-10-8.

[4] 毛正中，蔣家林.如何合理制定“新農合”方案.http://www.cncms.org.cn/，2005-5 -17.

[5] 項莉.我國農村貧困地區鄉鎮衛生院補償狀況及公共衛生服務效果評價.中國衛生經濟，2005，(8).

[6] 財政部農業司課題組.公共財政覆蓋農村問題研究報告.農業經濟問題，2004，(7).