剖宮產手術常見并發癥及其防治

黃東云

摘 要:目的:研究剖宮產手術后并發癥的發生原因及防治措施。方法:回顧性分析2006年2月-2008年12月我院收治的59例剖宮產術后并發癥患者的臨床資料。結果:子宮切口愈合欠佳5例,子宮與腹壁粘連24例,腹壁切口子宮內膜異位癥7例,術后發燒13例,晚期產后出血11例。結論:剖宮產手術具有一定的風險,術前應明確剖宮產手術的適應證,一旦發生應對癥治療。

關鍵詞:剖宮產;并發癥;適應證;防治

中圖分類號:R719.8文獻標識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0084-02

隨著科技的發展、醫療水平的不斷提高及人們觀念的不斷改變,剖宮產率呈明顯上升趨勢。剖宮產作為處理高危妊娠和異常分娩、挽救孕產婦和圍產兒生命的有效手段,合理選擇、適時行剖宮產術,可降低母嬰并發癥。目前多數醫院報道為40%~60%,有的達到70%~80%[1],母嬰并發癥并無明顯下降,反而呈相對上升趨勢。因此,剖宮產手術應嚴格掌握適應證,及時預防和正確處理并發癥,直接關系到母嬰的生命安危和健康。

1 臨床資料

2006年2月-2008年12月我院產科收治59例剖宮產并發癥患者,患者年齡24-41歲,平均年齡28.4歲;孕期36～40周,平均37.8周;孕次2～7次;59例剖宮產患者的術式均為子宮下段橫切口。

2 討論

2.1 明確剖宮產手術的適應證

2.1.1 產婦方面

產婦出現以下情況時應實行剖宮產手術:①子宮收縮乏力,經處理無效并伴有產程延長者;②子宮先兆破裂者;③頭盆不稱:骨盆狹小或畸形、相對性頭盆不稱經嚴密觀察試產,產程無進展者;④有較嚴重的外陰、陰道瘢痕,陰道縱隔或橫隔阻礙先露通過,宮頸堅硬、水腫經數小時有力陣縮子宮口不擴張者;⑤盆腔腫瘤(子宮肌瘤,卵巢腫瘤等)阻礙先露下降者;⑥胎位異常:如橫位、頦后位、高直后位等;⑦有前次剖宮產史者,前次剖宮產指征依然存在,或估計原子宮切口愈合欠佳、切口在體部者;⑧產婦有重度妊娠高血壓綜合征,心臟病心功能Ⅲ~Ⅳ級,糖尿病合并巨大兒等。

2.1.2 胎兒方面

胎兒有以下情況者,應考慮行剖宮產:①胎兒宮內缺氧;②臍帶脫垂、胎心音好,估計短時間內不能自陰道分娩者;③巨大胎兒,估計胎兒體質量在4000g以上者。

2.2 嚴格掌握剖宮產指征

剖宮產是解決難產、處理高危妊娠的重要措施[2,3]。產婦需承受大出血、麻醉意外、感染損傷等并發癥的風險。我院近年來剖宮產率明顯上升,平均剖宮產率達37.42%,常見并發癥總發生率達16.24%,產后出血發生率明顯高于陰道分娩者。有資料表明,適宜的剖宮產率的上升有利于降低孕產婦及圍產兒病死率,但剖宮產率的持續上升并不能進一步降低上述指標,反而對母嬰不利。因此,術者應正確處理產程,嚴格掌握剖宮產指征,杜絕不合理剖宮產,同時必須熟練掌握剖宮產技術,從而降低手術并發癥,保障產婦安全健康,提高產科質量。

2.3 剖宮產并發癥原因與防治

2.3.1 產后出血

其原因多為:①子宮收縮乏力發生率增加,剖宮產切口處使得宮縮減弱、收縮乏力而致血竇開放,出血增加。子宮收縮乏力是剖宮產術中大出血的主要原因;②子宮裂開致產后出血,如果切口位置選擇接近宮頸或宮頸處,則其愈合能力較差,易致局部缺血、組織壞死、感染和最后切口裂開;③縫合技術問題,如把肌層連同蛻膜一起縫合,則切口愈合最差,宮口近開全時剖宮產易誤將子宮下段與宮頸縫合而致宮腔內積血,子宮下段與膀胱縫合致子宮膀胱陰道瘺。出血或撕裂而反復縫合者,子宮切口疤痕愈合最差;感染也可影響子宮切口疤痕的正常愈合。其中子宮切口出血可因孕晚期子宮下段被拉長變薄,而我們目前的術式主要為低頸式剖宮產術,此時切口處肌組織薄弱、收縮力差、血竇開放可致出血量增加;切口縫合過密、針距縮短、多次縫合子宮肌層止血,可致子宮肌層血運不暢、切口愈合不良感染。

2.3.2 腹壁切口子宮內膜異位癥

臨床上腹壁切口子宮內膜異位癥多發生于中期妊娠剖宮取胎、早產者,多因為剖宮產和子宮體部剖宮產時將微小有活性的子宮內膜碎片遺留種植于腹壁切口,繼續生長而成。腹壁切口子宮內膜異位癥潛伏期一般6個月至1年,最長達4年,個別報道達21年[4,5]。我院經過治療的患者均為剖宮產術后2年或2年以上,在腹壁切口上方或下方可觸及形態不規則的硬結,且經期有明顯疼痛、硬結增大,經用藥觀察無效后行手術切除送病檢,結果回報符合臨床診斷。

2.3.3 盆腔粘連

一般用超聲可確診,掃查子宮底與腹壁緊密相連,個別病例甚至宮體大部分貼在腹壁上,子宮呈細長形。我院在3年內收治的59例盆腔二次手術的患者,多發生在剖宮產術后2～4年,二次手術中發現子宮膀胱及部分大網膜與腹壁均有不同程度的粘連。

2.3.4 手術損傷

包括:膀胱、輸尿管損傷、子宮切口裂傷、腸道損傷。①膀胱、輸尿管損傷:腹膜外剖宮產剝離膀胱時可引起血尿發生,大多數為一過性,一般于術后1～2d可自行消退,嚴重者應及時修補;②腸道損傷:包括腸功能損傷和腸管損傷,往往由于交感神經被阻斷后副交感神經作用于局部,引起局限性痙攣及術后疼痛,影響腸蠕動減少所致。此外,手術過程中對腹膜和腸管的刺激也為誘發因素。

2.3.5 子宮切口愈合不良

切口感染患者有腹痛及不規律流血等癥狀,復查超聲結果為子宮切口處暗區回聲無減小,切口表面仍凹凸不平,漿膜層不連續,有斷裂現象。超聲提示子宮傷口愈合不良或未愈合,臨床即行子宮次全切除術,術中可見傷口處較大裂口,出血明顯,傷口感染嚴重。我院救治的2例患者,其中1例就是在術后1個月內發生多次不規則陰道大量流血而致失血休克,根據病史及超聲檢查有手術指征,需急診行剖腹探查術,明確診斷子宮切口愈合不良,切口感染,最終行子宮切除術;另1例患者因剖宮產術后9d后陰道有尿液流出就診于泌尿科,經檢體及膀胱鏡檢查確診為子宮切口膀胱瘺,行修補手術,術中探查子宮下段切口與膀胱壁縫合緊密,所以尿液經宮腔從宮頸口流出,切口感染不能正常愈合,最終行膀胱修補子宮切除術。

參考文獻:

[1] 黃醒華.對剖宮產術的思考[J].中國實用婦科與產科雜志,2003(19):385-388.

[2] 常青,王琳,史常旭.肩難產的診斷處理及風險與技術防范[J].用婦產科雜志,2005,21(5):303-305.

[3] 韓凌宵,胡春秀,孔祥玲,等.剖宮產術中大出血58例搶救處理[J].武警醫學院學報,2007,13(1):65-66.

[4] 黃維新,鄭九生.剖宮產術后幾種特殊并發癥[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19(7):399.

[5] 李良,董光文.剖宮產術后子宮膀胱瘺及膀胱子宮內膜異位癥1例[J].中華婦產科雜志,1994,29(4):246.

(責任編輯:姜付平)