淺談醫院檔案管理工作改革與發展

[摘要] 隨著醫療制度的不斷深入和檔案管理工作的發展，檔案已經成為醫院管理的重要組成部分。醫院檔案管理、更好地發揮檔案在醫院改革與發展中的作用是醫院檔案實行現代化管理的根本任務。

[關鍵詞] 醫院; 檔案管理; 發展

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-102-02

隨著我國市場經濟模式的初步建立，醫院建設與發展也處在一個非常時期，因而醫院的檔案管理也面臨新的問題:國有非營利的事業單位性質與市場經濟模式下的企業管理，使醫院檔案增添了新的內容;全民公益性的醫院服務與患者以消費者身份出現的醫患矛盾，使醫院病例成為雙方沖突爭執的焦點;同時由于先進科技手段的應用，我國加入WTO與國際衛生行業的接軌，也對醫院的檔案管理提出新的內涵。因此，準確把握新時期醫院發展的特點，加強醫院檔案管理，是醫院檔案實行現代化管理的根本任務。

1 當前醫院檔案管理面臨的新問題

1.1 檔案管理內容復雜

我國醫院多屬國有非營利機構。由于我國社會經濟發展的現狀，政府無力承擔醫院建設發展的巨大經費支出，只能在政策上給予扶持，因而醫院大多實行企業化管理，自收自支以此維系醫院建設和發展。這種關系決定了醫院的檔案管理兼備了企事業機構管理的內容。醫院檔案管理既有籍貫事業單位相關內容，也有企業內容，如醫院進行的成本核算、醫院達標以及采購照多邊內容，而實行企業管理過程形成的文件、文案、決議、實施效果或招標方法、標書、協議、合同是以往醫院檔案管理所沒有的。如何將這些生產活動的原始記錄完整歸檔，真實反映醫院的發展，是很有價值的歸檔材料。

1.2 醫患關系的變化，使醫療法律知識的宣傳得到重視

醫療活動是一項高風險的探索性工作，醫生不能包治百病，病人對醫學專業不了解，醫療期望值過高，對醫學技術水平的局限性和高風險性認識不清，對一些治療方案，病人(及其家屬)未必了解，加之醫生缺乏解釋，很容易造成醫患雙方沖突。一方面，由于醫院醫療費用品普遍上漲，超出了普通群眾的承受能力，患者對醫院存在戒心;另一方面，常規意義上的消費者觀念被引用在醫院活動中，當治療效果不甚理想時，就怪罪醫院要求賠償。這其中病案往往成為雙方爭奪控制的焦點。但在過去相當長的一段時間，許多醫務人員對病案資料不以為然，不按照規定書寫、保存。病案缺陷主要有以下三個方面:一是記錄不及時、不準確、不連貫;二是記錄和各種檢查單缺項漏項;三是記錄憑印象甚至張冠李戴。針對以上問題，醫院當務之急要填補過去管理的“空白”點，對所有不相適應的環節、運行模式等進行改革，加強醫患之間溝通，利用多種方式宣傳醫療知識，提高病案書寫質量，完善病案管理也就成了迫切的任務。

1.3 高科技的發展，使醫院檔案增添新的內容

首先，醫院檔案門類較多，即黨群工作類、行政工作類、綜合類、科研工作類、醫療衛生工作類、財務工作類、設備儀器類、基本建設類、聲像類、審計類等10個類目。尤其較繁忙的醫療業務活動，須保留大量的業務歸檔材料。如病案、影像資料，每年幾萬份，全部以傳統的方法儲存，將占有很大的庫房。其次，高科技的發展，也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫院計算機管理十分普遍，有的醫院甚至嘗試應用電子病歷。雖然，電子病歷由于缺乏法律效用，它的信息與載體的相對分離，如何保證原始真實性，尚有待探討，但它以數據庫的形成，以電子文件進行儲存、調閱，不失一種值得嘗試的方法。因而使用數據庫的形式進行歸檔也是發展中的必經之路。

2 加強醫院檔案管理，促進醫院科學的發展

2.1 提高檔案管理人員素質，改進檔案管理方法，充實內容

加強《檔案法》和《病歷書寫規范》的學習，增強法制觀念，提高法律意識，使他們能夠將所學的知識應用到實際工作中，用各項法律、法規來指導檔案管理工作。醫院以醫療服務為根本任務，長期以來對醫院檔案尚缺乏嚴格的考核，因而在實際工作中往往出現檔案管理可有可無的模糊認識。并且由于受到人員、設施、經費等方面的限制，檔案管理很容易受到冷遇，提高各級部門對檔案的認識和重視，才能使檔案工作順利開展。

2.2 醫院檔案管理

醫院檔案管理從收集信息、資料到最終的儲存，要經過很多的環節，這就要求整個過程要遵循一定的程序，做到各個環節和步驟各有特點。醫院由于處于一種特定非條件下，面臨諸多新的問題。因此，方案歸檔范圍，加強有關內容的收集是檔案工作的新課題。如醫院經營方面，有的科室所進行租賃、承包、成本核算等應實行歸檔收集。又如提倡采購招標，其招標方法、程序、協議、合同也應進入歸檔材料之中。所以，要進一步加強檔案管理，要求科主任抓好歸檔的收集、整理、促進檔案管理的規范化。

2.3 加強檔案管理規范化，是醫院檔案的重要內容

首先，加強醫務人員的病歷書寫的教育及時準確和提高書寫的質量。對病歷嚴肅認識，從思想上重視，嚴格要求自己，形成嚴謹認真的工作作風，切忌粗心大意，絕不允許有絲毫的懈怠。各科醫生辦公室都應有貼有本專業病歷書寫標準及評分細則，做到有章可循，有法可依。其次，落實病歷書寫規章制度，加強病歷書寫規范化的培訓，要實行專人負責。當前，在病歷書寫中存在代上級醫師簽名的現象，反映了各級有醫師對病歷書寫的嚴肅性缺乏應有的認識，要強化管理，抓好落實。再次，實行檔案管理監督制度。要建立醫院檔案管理監督機構。由專人負責這項工作，對病歷實行抽查，嚴格按標準打分、評級，并將病歷質量評審結果與個人獎金及職稱晉升掛鉤。人人重視，層層把關，是保證病歷質量的有效措施。病歷質量低下，很有可能由此引起醫患糾紛。

2.4 對影像及其他數字資料嘗試運用先進的管理手段

醫院檔案信息量大、類別多、綜合性強，可采取相應的高科技手段，為數據庫無紙化創造契機。對CT、X線機、彩超等一些常規檢查設備實現數據的自動采集與圖像存儲管理，可大大減少庫房的儲存量，并方便檢索。再如病理圖像可以先通過顯微鏡下照影或掃描技術實現計算機管理，心電圖與心音同步實現圖(波)與聲音的結合管理，用紙作為載體的病歷也可以實現無紙化病歷管理等等。隨著社會的發展、工作的深入，傳統的病歷管理思維已不適應今后病案大量的要求，雖然電子文檔目前尚存在很大爭議，但影像資料如CT、DR其依附現代化科技手段，由復雜、特定的影像信息構成，其原始性、真實性是不容置疑的。

總之，隨著醫療制度改革的不斷深入，檔案管理工作的發展，檔案已經成為醫院行政機構管理的重要組成部分，并起著舉足輕重的作用，從醫學方面的學術研究、科技交流到醫院行政管理、法律糾紛、無不依賴于醫院檔案管理工作。所以，必須高度重視醫院檔案管理工作，更好地發揮檔案工作在醫院管理中的作用。

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(收稿日期:2009-06-30)