胰十二指腸切除行改良術式21例的臨床療效及并發癥比較

[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除行改良術式的臨床療效及并發癥情況，旨在提高胰頭及壺腹部病變的切除率，降低術后并發癥發生率及病死率。方法 42例胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者分為常規組和改良組各21例，分別采用常規未改良術式和改良術式，并比較兩組術后的臨床療效及并發癥情況。結果 改良組術中失血量少于常規組，改良組胰管直徑較愈合組長，差異有顯著性(P<0.05);且改良組并發癥的發生率明顯低于常規組，兩組并發癥的發生率比較有顯著性差異(P<0.05)。結論 改良術式能明顯降低術后并發癥的發生率，改善患者的術后生活質量，值得在臨床推廣。

[關鍵詞] 胰頭癌; 壺腹周圍癌; 胰十二指腸切除術; 改良術式

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-124-02

胰十二指腸切除術手術操作復雜，需重建胃腸、膽腸、胰腸3個吻合口，加之多數病人并梗阻性黃疸，一般情況相對較差，所以盡管目前手術水平較前已有很大的提高，手術死亡率仍為5%～8%，胰漏發生率為5%～19%[1]。本文收集我院2001年3月～2009年4月胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者42例，其中21例采用在常規組術式的基礎上進行改良，取得較好效果，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集我院2001年3月～2009年4月胰頭及壺腹部周圍惡性病變患者42例，將患者分為常規組和改良組各21例，其中常規組21例中男12例，女9例，年齡35～71歲，平均(51.2±3)歲，胰頭癌9例，壺腹部癌12例;改良組21例中男13例，女8例，年齡33～69歲，平均(50.2±5)歲，胰頭癌10例，壺腹部癌11例。

1.2 主要臨床表現

均為梗阻性黃疸，納差，發熱，腹痛腹脹，上消化道出血，所有患者均經CT、MRI或ERCP檢查明確診斷。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 常規準備包括使用維生素K、人血白蛋白、保肝和糾正水、電解質平衡，但大部分病人情況較好，僅術前短期應用。

1.3.2 手術方法 常規組采用Child方式進行消化道重建手術，而改良組采用在常規組術式的基礎上進行改建，即完成胰十二指腸切除后，將空腸斷端周圍用酒精、鹽水等破壞其他黏膜，同時暴露殘余胰腺，將其與空腸的黏膜連續縫合，然后將翻轉的空腸黏膜放回，在斷端旁從系膜間內置絲線將空腸與胰腺殘緣扎緊，再間斷縫合空腸斷端和胰腺包膜，完成胰腸重建，然后在下方完成空腸與膽總管吻合，再在該吻合處較遠處行空腸與胃端例吻合術。主胰管放置支架，并將引流管置放于腸腔內。

1.4 統計學處理

應用SPSS11.0統計軟件包進行數據處理，采用χ2檢驗、t檢驗。

2 結果

2.1 兩組相關手術指標比較

改良組術中失血量少于常規組，差異有顯著性意義(P<0.05)，兩組手術時間比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。改良組胰管直徑較愈合組長，差異有顯著性意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥的發生率比較

常規手術組的并發癥發生率為42.86%(9/21)，改良組的并發癥發生率為14.29%(3/21)，兩組并發癥的發生率比較有統計學意義(P<0.05)。見表2。

由表2 可見，常規組常見的并發癥為胰漏及膽漏，其發生率均為14.3%，而改良組的胰漏及膽漏的發生率比常規組明顯減少，均為4.7%，兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

胰十二指腸切除術(PDR)是治療胰頭癌、壺腹部癌的首選方法。因其涉及范圍廣、手術時間長、術后并發癥多、死亡率高，仍為普腹外科的難點和研究的重點[2]。目前普遍認為要順利地完成胰十二指腸切除術，預防膽瘺、胰瘺的發生，主要在于外科醫師密切配合和嫻熟與完善的外科技術，因此本研究旨在探討改良型術式，從而降低并發癥的發生。

胰頭癌診斷時多數已屬于中晚期，僅有10%～20%的病人被認為適合做根治性手術[3]，因此提高切除率應從以下幾方面入手:①盡可能早期診斷是提高切除率的重要環節，腫瘤越小，手術切除率越高，療效越好。②手術技術的進步也是提高切除率的重要因素。本文結果顯示，改良組術中失血量少于常規組，改良組胰管直徑較愈合組長，差異有顯著性意義(P<0.05)。以上說明，改良術式能提高胰頭及壺腹部病變的切除率，降低術后并發癥發生率及病死率，進一步提高患者的生存率及生存質量。

胰漏和膽漏是影響胰十二指腸切除術預后的主要并發癥，一旦發生不僅延長了住院時間，而且還可能造成腹腔膿腫、腹腔大出血等嚴重的并發癥，是導致死亡的重要原因[4]。本研究結果顯示，常規手術組的并發癥發生率為42.86%(9/21)，改良組的并發癥發生率為14.29%(3/21)，兩組并發癥的發生率比較有統計學意義(P<0.05)。且常規組常見的并發癥主要為胰漏及膽漏，其發生率分別為14.2%和14.3%，而改良組的胰漏及膽漏的發生率比常規組明顯減少，均為4.7%，兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。

導致胰瘺發生的因素是多方面的，發生胰瘺的危險因素有:①年齡>65歲;②術前高膽紅素血癥;③胰管細小;④胰腺質地柔軟;⑤急診手術;⑥術中失血量大;⑦內支撐管失敗等。其中胰腺質地和胰管直徑被認為是主要因素。

我們認為手術需要注意以下幾點:①要扎緊胰腸殘緣，加強重建手術吻合部位的牢固，對防止術后并發癥有明確的作用。②膽管及胰管吻合口的位置不應相隔太近，也不宜太遠，適度的吻合口距離有利于恢復原有生理功能。③術后要充分引流，盡可能避免胰管或膽管的阻塞，并在術后注意飲食情況。

綜上所述，改良術式能提高胰頭及壺腹部病變的切除率，降低術后并發癥發生率及病死率，進一步提高患者的生存率及生存質量，值得臨床推廣和應用。

[參考文獻]

[1] Jang JY，Kim SW，Park SJ. Comparison ofthe functional outcomeafter pylorus preserving panereatoduodenectomy:pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy[J]. 0rd J Surg，2002，26(3):366-371.

[2] 沈魁，鐘守先，張圣道. 胰腺外科[M]. 北京:人民衛生出版社，2000:461.

[3] 張延齡. 胰腺癌的早期診斷[J]. 中華肝膽外科雜志，2000，6(2):83- 84.

[4] 潘衛東，方和平，鄧美海，等. 根據胰頸和胰管的大小抉擇不同胰腸吻合術式[J]. 廣東醫學，2007，28(2):217-218.

(收稿日期:2009-07-16)