主動脈夾層16例臨床分析

[摘要] 目的 探討主動脈夾層(AD)的主要患病危險因素、臨床表現及早期診斷與治療。方法 回顧性總結16例主動脈夾層的臨床資料。結果 16例均以疼痛為主要癥狀，MRI 對AD的診斷率為100%，綜合治療后成活13例，死亡3例。結論 主動脈夾層基礎疾病是高血壓，以急性劇烈疼痛為主要癥狀。MRI檢查可明確診斷。本病死亡率高，早期診斷、早期治療可降低患者的病死率。

[關鍵詞] 主動脈夾層; 診斷; 治療

[中圖分類號] R543.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-149-02

急性主動脈夾層(aortic dissection，AD)是一種起病急、進展迅速、預后嚴重的心血管急危重癥。主動脈夾層形成是由于動脈內膜撕裂，血液進入動脈壁內造成內膜與中膜分離。其臨床早期缺乏特異性，易誤診或處理不及時，導致患者死亡。本研究對我院2007～2008年收治的16例主動脈夾層患者進行回顧性總結，并結合文獻進行分析，以提高對該病的認識為臨床提供有益幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，男12例，女4例，男:女為3:1;年齡41～76(59.50±9.93)歲;病程1～36d，平均10.80d;既往有高血壓病史13例;De Bakey分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例。

1.2 方法

對16例AD患者的病史、臨床表現、檢查結果及治療情況進行回顧性分析。

2 結果

2.1 臨床表現

首發癥狀均為突發胸背部劇烈疼痛，多伴大汗淋漓;1例伴有右側肢體無力，1例伴有尿量減少，9例血壓較高(150～220/90～140mmHg)，4例血壓正常，3例血壓偏低(60～96/40～60mmHg)。

2.2 實驗室資料及其它輔助檢查

心電圖:正常6例，不正常10例，多表現為左室肥大，非特異性ST-T改變，9例白細胞計數升高，3例腎功能輕度異常，2例心肌酶示CK及CK-MB輕度增高，且次日復查均恢復正常;病情穩定后，均行胸、腹主動脈MRI檢查:直接征象是內膜片連續性中斷，能直接顯示主動脈夾層的真假腔。

2.3 治療與結果

所有急性AD患者入住CCU監護，穩定血流動力學，嚴密監測血壓、心率和尿量;絕對臥床休息，避免用力;強力鎮痛:哌替啶75～100mg肌注，安定10～20mg肌注或靜推;高血壓患者給予硝普鈉25～50mg/min滴注，調節滴速，使收縮壓保持于100～120mmHg，并加服倍他樂克;對于血壓偏低者，給予200～300mL低分子右旋糖酐。經過治療，好轉13例，其中有3例轉上級醫院繼續治療，死亡3例。

3 討論

主動脈夾層形成是指由于主動脈內膜撕裂，血液進入動脈壁內，造成內膜與中膜分離并沿著動脈長軸方向擴展形成真假兩個通道。其常見原因有高血壓、動脈硬化、醫源性損傷、炎性反應、馬凡綜合征、結締組織疾病、妊娠等。目前發病機制尚未明確，可能是血流動力學、組織病理學及其他多種因素綜合作用的結果。本組有高血壓病史患者所占比例高達81.25%(13例)，可見AD最主要的易患因素為高血壓。

本組首診誤診2例，誤診率12.50%。誤診原因:①由于夾層累積部位的不同，疼痛涉及的部位也多少不一，臨床表現呈多樣性及復雜性，除最多見的胸痛、背痛外，還有主動脈分支急性閉塞造成缺血性壞死或壓迫所致的癥狀，如AMI、腹痛、腰痛、暈厥及神經系統癥狀。②對AD的認識不足，AD一直被認為是少見病，對該病了解少，缺乏警惕性而易漏診、誤診。③一般的輔助檢查如血常規、心電圖、X線、超聲檢查缺乏特異性。而MRI檢查需要搬動患者增加夾層破裂風險，不適宜急診檢查，給診斷帶來困難。

主動脈夾層發病急，病情危重，病死率極高，降低病死率關鍵在于早期診斷、治療。Vonko dalistsch等提出早期診斷AD的三個線索:①突發性胸痛和(或)疼痛呈撕裂樣;②血壓不對稱和(或)脈搏不對稱;③胸片提示縱隔影增寬和(或)主動脈影增寬。本病確診主要依靠影像學檢查技術，一般X線胸片診斷符合率低，不能確診。超聲心動圖對AD診斷可靠，重復性好，可在床邊進行。CT、MRI具有更高的敏感性和特異性，是最肯定準確的診斷方法。范國權等認為螺旋CT是近年來診斷AD的無創性手段中敏感性和特異性最高的方法。高血壓急癥、冠心病和急腹癥是主要的鑒別診斷。對于AD合并心肌梗死的患者，其繼發性的癥狀可掩蓋夾層表現，會因此增加溶栓風險。

主動脈夾層的治療包括內科藥物治療、介入治療及外科手術治療。內科治療主要是降壓、鎮靜、止痛，防止AD擴大或破裂。外科治療主要是指人造血管置換及血管帶膜支架治療。內科治療可延緩原發病進展，是主動脈夾層的基礎治療。只有內外科和介入相結合治療，才能既保證近期療效，又改善遠期預后。

總之，主動脈夾層是內科的急危重癥，早期診斷、治療并采取手術或介入治療，降低病死率，使病人轉危為安。

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(收稿日期:2009-05-05)