老年人結腸癌急性腸梗阻手術方式的臨床研究

[摘要]目的觀察33例老年人結腸癌急性腸梗阻手術方式效果。方法采用急診或限期行結腸癌切除術及Ⅰ期吻合術、回腸-結腸吻合捷徑術、結腸癌切除術結腸造口及Ⅱ期吻合術、單純造口術治療33例老年結腸癌急性腸梗阻患者。結果急診手術20例術后發生切口感染3例，肺部感染1例，吻合口瘺1例，2例因全身衰竭、中毒性休克病情加重放棄治療離院;擇期手術13例均痊愈。結論 老年人結腸癌急性腸梗阻應根據具體情況選擇術式。

[關鍵詞]老年人; 結腸癌; 腸梗阻; 手術治療

[中圖分類號] R735.35 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-159-02

老年結腸癌發展緩慢，癥狀隱匿，急性腸梗阻是常見的并發癥。梗阻呈漸進性發展，就診的早晚影響手術時機及手術方式的選擇[1]。老年患者常合并不同程度心、肺、代謝性等疾病及營養障礙，正確的圍手術期處理對患者預后具有重要意義[2]。本院于2004年1月～2009年4月共收治癌性腸梗阻的患者33例，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組33例中男21例，女12例;年齡60～87歲，平均72.25歲。出現腸梗阻癥狀到就診時間35h～6d。其中，高分化腺癌17例，中分化腺癌7例，低分化腺癌5例，粘液腺癌4例。Dukes分期:B期13例，C期16例，D期4例。主要臨床表現:33例患者均有不同程度的腹脹及腹痛，24例伴嘔吐，30例停止排氣，30例有大便次數增多或腹瀉與便秘交替病史，21例捫及腹部腫塊，16例有不同程度腹膜刺激征;所有病例腹部X片均提示有液氣平面。梗阻部位:左半結腸及直腸21例，其中乙狀結腸11例，降結腸6例，結腸脾曲4例;右半結腸12例，其中升結腸及回盲部共7例，結腸肝曲3例，右側橫結腸2例。合并癥:本組有并存疾病23例，占69.70%;其中糖尿病11例，高血壓13例，慢性支氣管炎、肺氣腫11例，貧血17例，低蛋白血癥16例，冠心病7例，腎功能不全2例。

1.2 治療方法

入院后予禁食、胃腸減壓、糾正水電解質失衡、抗感染、糾正低蛋白血癥及貧血等常規治療。13例患者腹痛、腹脹較輕，無明顯的腹膜刺激征，腹部X片僅提示小液氣平面，經常規治療后癥狀減輕，待梗阻解除后，行鋇灌腸、電子結腸鏡、CT等檢查定位定性后，常規腸道準備，并處理相應并發疾病，于5～7d內行限期手術治療。20例患者，常規治療無明顯緩解，經處理相應并存疾病后，于入院8～48h內行急診手術。手術方式見表1。

2 結果

33例患者中急診手術20例，發生切口感染3例、肺部感染1例、Ⅰ期吻合手術后吻合口瘺1例(均發生于左半結腸Ⅰ期吻合)，2例因全身衰竭、中毒性休克而死亡，其余病例均病愈出院;限期手術患者無上述并發癥發生，無一例死亡，均病愈出院。

3 討論

腸梗阻是外科常見的急腹癥，癌性腸梗阻治療原則為切除腫瘤、解除梗阻、改善生活質量。老年人急性腸梗阻，臨床上并不少見，其中80%是由大腸癌所致[3]。老年人癌性腸梗阻具有以下特點:①病變多見于結腸，因回盲瓣的存在多為閉襻性低位腸梗阻;②由于患者為老年人反應遲鈍，腹部癥狀、體征不明顯，就診較晚。由于病程長，易發生中毒性休克等并發癥;③老年患者多合并一些慢性病，造成免疫功能低下，易發生多臟器功能衰竭等并發癥。因此對病程長的老年患者腸梗阻，保守治療無效需急診手術治療解除梗阻，還要力求簡便、安全、有效。本組就有2例手術解除梗阻，但解除梗阻時間長，造成毒素吸收、離子紊亂、多臟器功能衰竭而病情加重，放棄治療。

對右半結腸癌合并急性梗阻的手術方式，只要術中減壓滿意，行右半結腸Ⅰ期切除術，已基本達成共識[4]。本組12例右半結腸癌中，Ⅰ期行右半結腸切除術8例，占66.67%，無吻合口瘺;4例腫瘤與周圍組織浸潤固定，無法切除，行回腸-橫結腸側側吻合。

目前對左半結腸癌的術式選擇仍有爭論，理由是:①近端腸袢大量糞便積蓄，難以徹底清除;②腸壁不同程度的擴張和組織水腫;③內環境紊亂，特別是水電解質、酸堿平衡失調以及貧血、低蛋白血癥等，使得左半結腸癌所致腸梗阻Ⅰ期切除吻合存在較大風險[5]。

近年來不斷有文獻報道，左半結腸癌Ⅰ期切除吻合的病死率及吻合口瘺的發生率與右半結腸癌并無明顯差異，術中腸道減壓灌洗Ⅰ期切除吻合是安全可行的[6-8]，這一觀點亦得到胃腸外科同仁的認可，同時也避免了二次手術給患者帶來的身心痛苦和經濟負擔，而且也防止一些年老體弱患者難以承受短期內再次手術、喪失手術時機。我們的觀點是:老年急性低位腸梗阻患者由于全身各器官功能低下，反應遲鈍，因此就診較晚，多數患者全身情況較差，對手術耐受力低下，而且術前無法進行有效的腸道準備，可結合實際情況，做好圍手術期處理，特別是術中的腸道灌洗。我們的具體做法是:游離擬切除腸袢，上鉗、切斷其下端，將其近側端置于手術床邊的塑料袋并固定，松開腸鉗，腸內容物自由流入袋內，必要時雙手擠壓膨脹的腸袢由近至遠，由小腸向大腸排空，切斷擬切除腸袢上端，移去切除腸管，近端予以絡合碘和甲硝唑分別灌洗。本組21例中有13例采用了這種方法，僅有3例切口感染、1例腸瘺。因此要掌握好左半結腸癌Ⅰ期切除吻合術適應證，并注意把握以下重點環節:①患者全身情況良好，能耐受腫瘤切除;②梗阻時間短，腸管水腫輕，腸管吻合端血供良好;③術中腸道清潔滿意，吻合時做到“上要空、口要正、下要通”;④術中嚴格無菌操作，避免腹腔感染的發生;⑤吻合口附近放置引流，肛門排氣后拔除。

但對于不符合條件，全身情況較差，重度貧血、低蛋白血癥和心肺等重要臟器合并病變、腸壁水腫明顯者，手術宜簡便、快速、有效、安全。一般不主張勉強行Ⅰ期切除吻合術，多數作者建議行Ⅰ期根治性腫瘤切除、遠近端結腸造口[9]。這樣既達到及時根治性切除腫瘤、解除腸梗阻的目的，又避免了吻合口漏的危險。病情許可時，可Ⅱ期手術關閉造口，重建腸道連續性。本組有4例采用了這種方法，均平穩渡過圍手術期。因此筆者認為老年癌性腸梗阻，Ⅰ期切除吻合是切除腫瘤、解除梗阻癥狀、改善生活質量的理想手術方案，對于全身情況差、梗阻時間長的老年患者，手術應以簡單、迅速、安全、有效為宜。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-06-23)