非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)及治療

[摘要] 目的 探討非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)及療效。方法 回顧分析30例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)及治療。結(jié)果 非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床表現(xiàn):上頜竇最好發(fā)，依次為篩竇、蝶竇及額竇。單竇發(fā)病為主，也可逐漸累及一側(cè)全組鼻竇，罕見雙側(cè)累及。首發(fā)癥狀多為單側(cè)頭面部疼痛或血涕。CT 檢查見單竇或多竇可見到類金屬密度的顆粒狀或絮狀高密度影。鼻竇鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)者1例。結(jié)論 鼻竇CT是早期診斷的有效方法。手術(shù)徹底清除病竇內(nèi)病變組織，建立通暢的長期引流通道是治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 非侵襲型霉菌性鼻竇炎; 手術(shù)

[中圖分類號] R765.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-123-02

隨著抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，新的耐藥菌株的出現(xiàn)及診斷技術(shù)的不斷提高，霉菌性鼻竇炎在臨床上有逐年增多趨勢。非侵襲型鼻竇炎其臨床特點(diǎn)不典型，現(xiàn)對2004~2008年經(jīng)鼻竇鏡手術(shù)治療并病理證實(shí)的30例非侵襲型霉菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)、診斷及治療方法作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

霉菌性鼻竇炎30例中男12例，女18例，15~62歲，平均41.2歲。病史10個(gè)月～12年，鼻塞伴流黏膿涕20例;涕中帶血或回吸痰中帶血18例，涕中或痰中有干酪狀團(tuán)塊12例;同側(cè)眼球及鼻根部脹痛3例;同側(cè)頜面部疼痛13例，僅表現(xiàn)為不明原因的頭痛9例。

1.2 檢查

1.2.1 鼻內(nèi)鏡檢查 9例患者無典型鼻竇炎表現(xiàn)，僅見中鼻道黏膜水腫，鉤突增生水腫，鼻腔外側(cè)壁輕度內(nèi)移等;11例于中、下鼻道見干酪狀分泌物;6例有鼻息肉;5例鼻腔黏膜充血、水腫，鼻腔外側(cè)壁明顯內(nèi)移;6例鼻腔檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。

1.2.2 CT檢查 30例均行CT掃描，非侵襲型霉菌性鼻竇炎典型的CT表現(xiàn)為，竇腔有不同程度的密度增高并夾雜不規(guī)則棉絮狀高密度影，可見斑點(diǎn)狀鈣化影。30例均為單側(cè)鼻竇發(fā)病，其中21例為單純上頜竇病變，12例為單側(cè)上頜竇、篩竇病變，3例為孤立性蝶竇病變;2例雙側(cè)發(fā)病者均為篩、上頜竇聯(lián)合病變。12例鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常:鼻中隔偏曲8例，中鼻甲氣化4例，中鼻甲反向偏曲3例，下鼻甲增生肥大6例。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后檢查

1.3.1 手術(shù)方法 30例患者均行鼻竇鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)，手術(shù)原則為完全清除病灶，改善通氣和引流，保留正常黏膜，同時(shí)矯正鼻中隔偏曲、中鼻甲氣化等解剖異常。1例患者反復(fù)行2次鼻竇開放術(shù)。

1.3.2 病理檢查及真菌培養(yǎng) 行常規(guī)病理檢查，典型表現(xiàn)為肉芽組織內(nèi)有成團(tuán)的霉菌菌絲，無黏膜血管受侵及組織壞死，19例HE染色見有斑片狀鈣化灶。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后第2天抽出鼻腔填塞物，每日以生理鹽水沖洗術(shù)腔，術(shù)后3~8d出院。出院后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，以后2個(gè)月內(nèi)2~3周復(fù)查1次，于鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔水腫囊泡，防止竇口縮小。

2 結(jié)果

非侵襲型霉菌性鼻竇炎患者術(shù)后癥狀消失，1例于術(shù)后4周復(fù)發(fā)，均為上頜竇前壁和底壁出現(xiàn)干酪狀物，涂片檢查示霉菌陽性，于局麻下行尖牙窩開窗清理病變，并用抗真菌藥物斯皮仁諾灌注術(shù)腔。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全部病例竇腔上皮化良好，無復(fù)發(fā)。

3 討論

本組30例中鼻塞伴流黏膿涕20例; 涕中帶血或回吸痰中帶血18例，涕中或痰中有干酪狀團(tuán)塊12例;同側(cè)眼球及鼻根部脹痛3例;同側(cè)頜面部疼痛13例，這與其他學(xué)者報(bào)道的首發(fā)癥狀多為單側(cè)頭面部疼痛或血涕不一致[1]。值得注意的是，9例患者僅表現(xiàn)為不明原因的頭痛，反復(fù)就診于內(nèi)科和耳鼻喉科，后經(jīng)CT和手術(shù)探查證實(shí)為霉菌性上頜竇炎6例，孤立性蝶竇炎3例，所以，對不明原因的頭昏、頭疼而常規(guī)鼻腔檢查陰性的患者要考慮霉菌性鼻竇炎的可能。

非侵襲型霉菌性鼻竇炎以鼻竇霉菌球最常見，多發(fā)生在全身免疫狀態(tài)正常者，與鼻竇局部解剖結(jié)構(gòu)異常關(guān)系更加密切[2]。霉菌以寄生形式存在于鼻竇內(nèi)。女性發(fā)病高于男性，未見兒童發(fā)病的報(bào)道[3]。上頜竇最好發(fā)，依次為篩竇、蝶竇及額竇。單竇發(fā)病為主，也可逐漸累及一側(cè)全組鼻竇，罕見雙側(cè)累及。本組中12例為單側(cè)上頜竇、篩竇病變，3例為孤立性蝶竇病變。首發(fā)癥狀多為單側(cè)頭面部疼痛或血涕，發(fā)生在后篩或蝶竇者還可以出現(xiàn)無任何誘因的突然視力下降。內(nèi)窺鏡檢查約1/3患者無任何陽性體征。CT檢查見單竇或多竇均勻的密度增高影，70%以上可見類金屬密度的顆粒狀或絮狀高密度影[4]。Stamm berger則推測這種顆粒可能為霉菌內(nèi)的鈣鹽沉積。與霉菌球接觸的黏膜表現(xiàn)出不同程度的組織增生，但是沒有纖維組織增生，也沒有肉芽組織形成，其間有輕度或中度的淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞浸潤，但絕不會(huì)以嗜酸細(xì)胞為主。治療原則是徹底清除鼻竇內(nèi)全部霉菌團(tuán)塊，并保證術(shù)后長期充分的引流及通氣，從而完全改變霉菌賴以生存的環(huán)境。術(shù)中無任何必要去除竇腔黏膜，因此，鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)是最佳選擇。沒有必要藥物治療。預(yù)后良好。術(shù)后1例患者反復(fù)，行2次鼻竇開放術(shù)后痊愈。因此長期內(nèi)窺鏡隨訪很重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 程友，李澤卿，王天友，等. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療真菌性鼻-鼻竇炎96例[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2008，14(1):50-52.

[2] DeShazo RD，O Brie M，Chapin K，et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma[J]. J A Llergy Clin Immunol，1997，99:475-485.

[3] Klossek JM，Serano E，Peloquin L，et al. Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetomas of paranasal sinuses[J]. Larygoscope，1997， 107:112-117.

[4] 黃明剛，楊萍，王茁. 霉菌性鼻竇炎的臨床、病理及CT影像研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2000，16(8):637-638.

(收稿日期:2009-06-26)