前牙光固化復合樹脂修復體松脫85例臨床分析

[摘要] 目的 探討前牙光固化復合樹脂修復體松脫的原因。方法 收集85例前牙光固化復合樹脂修復體松脫病例，其中上前牙69例，下前牙16例;Ⅲ類洞45例，Ⅳ類洞31例，Ⅴ類洞9例，分析其脫落原因。結果 85例修復體松脫原因中，治療操作不當41例，占48.24%;誤咬硬物18例，占21.18%;材料老化15例，占17.65%;繼發齲8例，占9.41%;其他因素3例，占3.52%。結論 臨床治療操作不當是前牙光固化修復體松脫的最主要原因，規范準確的治療操作有助于修復體取得良好的固位。

[關鍵詞] 光固化; 復合樹脂; 臨床分析

[中圖分類號] R78 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-27-02

臨床上常見的前牙齲壞、缺損，光固化復合樹脂修復是一種簡便有效的治療方法，復合樹脂有較高的機械強度、良好的光澤、耐磨易拋光，既美觀又能最大限度地保存牙體組織，但也存在著修復后樹脂折裂、松動脫落、變色及繼發牙髓病變等問題，其中修復體折裂松脫最為常見，約占修復后復診病例的一半以上。我科收治了近4年來前牙光固化復合樹脂修復體脫松病例85例，分析了其松動脫落的原因，以期提高臨床治療的成功率。

1 一般資料

85例修復體松脫病例中男47例，女38例，年齡15~60歲。其中上前牙69例，下前牙16例。松脫時間最早的在修復后1個月，最長的為修復后3年8個月，平均1年7個月。修復前的牙體缺損類型包括:Ⅲ類洞45例，Ⅳ類洞31例，Ⅴ類洞9例。所用的材料設備為賀利氏Dulafill光固化復合樹脂和Dentsply光固化機。

修復體松脫的判定標準:修復體折裂破損、部分或全部脫落;或者修復體雖完整但出現松動，與牙面結合不緊密，銳探針探入邊緣間隙明顯，或可深達牙本質。

2 結果

松脫原因見表1。

3 討論

光固化復合樹脂是一種由有機黏性基質和無機填料組成的可經光照固化的高分子材料。牙釉質經酸處理后其光滑的表面變成具有高表面自由能的蜂窩狀結構，低粘度的樹脂滲入微孔中，聚合后形成樹脂突，通過機械的扣鎖嵌合作用增強固位，樹脂的粘結強度可達20Mpa[1]。在咀嚼過程中，牙體和修復材料受到各方向的應力作用，如剪切力和壓力，產生拉伸、壓縮和剪切等應變，因此隨著時間的推移，材料本身會出現老化，強度降低，導致修復體的折裂、脫落和邊緣微滲漏。從結果上看，該類病例占17.65%，時間多為修復后3年以上，這種材料本身的局限性，可通過材料性能的改進加以彌補。另一部分是由于患者使用不當，未遵醫囑，勿咬硬物所致，占21.18%;復合樹脂與牙面之間是機械性而非化學性粘結，存在邊緣微滲漏，修復后在牙體的鄰面等非自潔區易出現繼發齲，這類病例占9.41%，少部分病例可能是多種因素綜合作用的關系，歸入其他類，占3.52%。除此外，修復體松脫的最主要原因是臨床治療操作不當，占48.24%，具體表現在以下幾個方面:

牙體預備不良:牙面未徹底清潔，殘留牙石、軟垢，影響了牙面的酸蝕，也妨礙了處理劑和粘接劑與牙體的緊密接觸;牙面酸蝕后未充分地沖洗干燥;齲壞組織未去凈，殘留過多的軟化牙本質;固位形不佳者未預備足夠的釉質斜面。

未采用輔助固位措施:對較大的切角和切緣缺損者未輔以螺紋釘固位;對上下切牙間有足夠咬合間隙的病例未采用唇、腭側全層包繞的“夾心”方法修復，使修復體粘接面積不足。

酸蝕不當:為了獲得良好的粘接，需要牙釉質有適度的脫礦深度，37%的正磷酸處理1min是較為適宜的處理時間，對氟牙癥者時間可適當延長。常見的酸蝕不當一種是酸蝕時間不夠，釉質脫礦不足;另一種是酸蝕時間過長，造成釉質過度脫礦，表面粗糙度反而減少，不能起到增加粘接面積、增強粘接力的作用;牙本質本身的礦化度較低，對牙本質的不適當酸蝕也會減弱復合樹脂與牙本質的粘結強度。

粘結表面污染:粘結表面包括酸蝕后的牙體表面和分層固化時底層已固化樹脂的表面，常由于隔濕不嚴格，粘結面被唾液、血液或壓縮空氣中的油、水污染。

墊底不良:墊底材料應局限于近髓的牙本質，若鋪墊范圍過大，達到牙釉質面上，將使有效的牙釉質粘結面積減少，影響到修復體的固位;含酚類墊底材料會使與之接觸的復合樹脂聚合受到影響，不宜直接使用，根據缺損深度的不同，合適的墊底材料應選用玻璃離子或氫氧化鈣。

粘結劑涂布不均勻或過厚:粘結劑能滲入牙質表面，是樹脂與牙體之間的粘結介質，但如果粘結層過厚，反而會降低粘結劑與樹脂之間的結合強度。

窩洞充填不嚴密:對于一些較深窄的窩洞或邊角間隙，充填時未適當填壓，殘留空腔、氣泡，減少了粘結面積，也使修復體的薄弱部位易折。

固化方式不當:常見的是光照時間不足，樹脂未充分聚合;或者是修復體較厚時，未采用分層固化方法，深層的樹脂未能完全固化，這是因為光固化樹脂的固化深度有一定的限度。研究表明，分層填壓、固化不僅可使樹脂充分聚合，還可降低復合樹脂與牙體結合界面的收縮應力，減少邊緣微滲漏[2]。有兩個問題值得注意:其一，光固化樹脂的固化是一種趨光性固化，即樹脂固化形成大分子的方向是朝向光源方向，因此在固化時宜采取斜角光源固化方式，使樹脂與牙體組織粘結得更緊密，減少微滲漏[3]。修復時的“對側固化”就是這個道理，如舌側缺損，先從唇側光照固化;其二，弱光引導固化:先用低強度的弱光近距離但不接觸樹脂的方式光照數秒，再用強光接觸樹脂光照固化至預定時間。開始時較低的光強度有助于樹脂的流動，產生的短鏈分子少，利于后來的長鏈大分子形成，使樹脂聚合更加充分。對這兩點臨床上往往認識不夠，易被忽視。

未作正確咬合調整:前牙區的缺損多為Ⅲ類和Ⅳ類，由于上下前牙的咬合覆蓋關系，如果修復體上的咬合高點未作正確調磨，形成早接觸，將使修復體在咬合過程中承受過大的側向咬合力，造成修復體在短期內脫落。

由上可見，除了光固化樹脂本身的理化特性和患者在使用中對修復體的保護外，臨床治療操作的正確性是影響到修復體固位的一個最主要因素，也是值得改進提高的重要環節。只有方案設計合理、操作規范準確、充分地注意到每一個可能影響到固位效果的細節，才能完成一個能正常行使功能且持久耐用的修復體。

[參考文獻]

[1] 樊明文. 牙體牙髓病學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，2004:81-83.

[2] 趙信義，康彪，李峰. 光固化復合樹脂分層充填固化物的力學性能[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2005，15(11):617-620.

[3] 溫寅寅. 投照方式對光固化樹脂修復效果的影響[J]. 牙體牙髓牙周病學雜志，2002，12(3):168.

(收稿日期:2009-07-08)