復合式小梁切除術治療青光眼臨床療效分析

[摘要] 目的 觀察復合式小梁切除術治療青光眼的臨床效果。方法 對21例(25只眼)青光眼施行復合式小梁切除術(小梁切除術+前房穿刺+絲裂霉素C+鞏膜瓣可調縫線)，觀察術后前房、視力、眼壓、濾過泡及其他并發癥的情況。結果 術后淺前房、低眼壓、視力下降等并發癥減少，臨床效果滿意。結論 復合式小梁切除術治療青光眼安全性高，術后并發癥少，提高手術的成功率，療效確切，是一種值得推廣且安全有效的治療手段。

[關鍵詞] 復合式小梁切除術; 青光眼; 療效

[中圖分類號] R775 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-142-02

青光眼是一種常見的致盲性眼病。小梁切除術是目前治療青光眼最常用的手術方式，在臨床被廣泛接受，但因術后早期易發生淺前房、低眼壓及手術后期的濾道阻塞、濾泡瘢痕化而可能導致手術失敗。大同市煤炭工業職工醫院自2003年采用小梁切除聯合絲裂霉素C(MMC)及可拆除調整縫線的復合式小梁切除術治療青光眼，減少了術后并發癥，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

大同市煤炭工業職工醫院眼科選擇2003年2月～2007年12月確診的青光眼患者中行復合式小梁切除術者共21例(25眼)，男10例，女11例;年齡25～73歲，平均50歲;其中閉角型青光眼15眼、開角型青光眼6眼;視力為光感～0.4者19眼，0.5以上者9眼;術前眼壓15～45mmHg。

1.2 手術方法

采用球后麻醉及筋膜下浸潤麻醉，固定上直肌，在鼻上方角膜緣做以穹窿部為基底的結膜瓣，一般選擇在12點處做一淺層鞏膜瓣，大小為4mm×5mm，厚度約1/2鞏膜厚;用浸有0.2mg/mL、大小為4mm×4mm的MMC棉片置于結膜和鞏膜之間或放在鞏膜瓣下3～4min，取出棉片后，立即用約150mL平衡鹽溶液反沖洗鞏膜瓣下、結膜瓣下及角膜，顳側透明角膜作前房刺口備用。切除約2mm×1mm角膜小梁組織及稍大于小梁切口的周邊虹膜。回復鞏膜瓣后采用10-0尼龍線間縫合鞏膜瓣兩角2針，鞏膜瓣兩側切口邊緣各縫合1針可拆除的外置調節縫線。經預置前房穿刺口緩緩注入平衡鹽溶液恢復前房，根據房水濾過情況，調整縫線的松緊和數量，直至產生適度房水濾過。分層原位縫合眼球筋膜球結膜。再次從前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房，仔細檢查濾過泡隆起形態、前房深度恢復情況、眼壓高低及結膜瓣有無滲漏。術畢結膜下注射妥布霉素2萬U地塞米松1mg。

1.3 術后處理

術后第一天開放術眼，并予抗生素及皮質類固醇眼藥水點眼，1次/2h，予復方托吡卡胺滴眼液散瞳1次，觀察前房、眼壓、濾過泡、視力等情況。滴眼液連用3～4周，術后鞏膜瓣外露縫線拆除的時機:若術前3～4d眼壓在14.6～20.6mmHg(1mmHg= 0.133kPa)，前房恢復正常，濾過泡平坦，首先行眼球按摩，按摩濾過泡隆起或前房變淺，即應停止。若術后眼壓超20.6mmHg或經濾過泡按摩無效者，在裂隙燈下先拆除1根可調節縫線并按摩，如濾過泡隆起且眼壓下降，則2d后再拆除另1根。如先拆除1根縫線后濾過泡仍未建立，則同時拆除另1根縫線;如拆除兩根外露縫線后濾泡仍未建立(眼壓超過20.6mmHg)，則行激光斷線[1]。

2 結果

2.1 前房

術后第一天25眼全部前房形成;第二天有2眼發生淺前房，占8%，主要是因為濾過過強，經調整鞏膜縫線后當日前房恢復正常。

2.2 視力

術后視力提高1～3行10眼(占40%)、視力不變14眼(占56%)、視力下降2～3行1眼(占4%)。

2.3 眼壓

術后1周內有23眼眼壓在6～17mmHg;2眼眼壓≥18mmHg，經拆除調整縫線后眼壓降為10～15mmHg。1個月后23眼眼壓維持在12～18mmHg，有2眼眼壓≥21mmHg，經給予眼球按摩，眼壓降至16～20mmHg。術后隨訪24個月中，有1眼眼壓≥21mmHg，經給予抗青光眼藥物噻嗎心安滴眼液點眼，眼壓恢復正常。

2.4 濾過泡

按Kronfeld法，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅰ型濾過泡為微小囊狀型3眼，Ⅱ型彌散扁平型21眼，Ⅲ型為瘢痕型0眼，Ⅳ型為包裹型1眼。

2.5 其他并發癥

術后前房出血1眼，經藥物對癥治療1周后消退。

3 討論

小梁切除術是目前應用最多最廣的一種抗青光眼濾過手術，降眼壓效果肯定，近幾年隨著抗代謝藥物和鞏膜瓣可松解縫線技術在臨床上的應用，成為近代改良青光眼濾過手術的新趨勢[2，3]，小梁切除術實際已成為一種復合性手術，正是因為這種復合性手術的出現才減少了許多傳統手術的并發癥，提高了手術的成功率。傳統小梁切除術常見的并發癥為術后早期濾過強，易造成淺前房及低眼壓，傳統小梁切除術，術后淺前房發生率高，國內有報道為16.4%[4]，而本組病例淺前房發生率僅為5.9%，明顯降低。此種情況如不能及時糾正則可造成角膜內皮失代償、周邊虹膜前粘連而致房角關閉，更嚴重的是引發虹膜睫狀體炎、并發性白內障、脈絡膜脫離、黃斑囊樣水腫等，從而導致手術失敗。手術后期濾過泡的瘢痕形成也是導致手術失敗的原因，主要是由于手術將血-房水屏障破壞、術區炎癥反應、成纖維細胞的大量增生所導致。復合式小梁切除術，通過可拆除的鞏膜調整縫線能夠控制術后眼壓，迅速恢復前房。本組病例中術后出現淺前房2例，經處理當日恢復正常;術后眼壓也可通過調整縫線來控制，術后早期眼壓≥18 mmHg者，可給予眼球按摩和拆除調整縫線，本組有1眼眼壓偏高，經按摩眼球和先后拆除調整縫線，眼壓降至理想范圍。通常根據眼壓和濾過泡的情況在術后4～10d分別拆除縫線。此外，術中應用抗代謝藥物MMC，主要是可以有效地抑制成纖維細胞的增生，減少濾過口的瘢痕，從而形成理想的功能性濾過泡，達到降壓的效果。文獻報道術中應用MMC常有角膜上皮缺損、潰瘍和穿孔及濾過泡滲漏等并發癥[9]，本組無一例出現上述情況，可能與術中對MMC棉片的使用極為細致和使用后用大量生理鹽水沖洗有關。絲裂霉素C在術中一次應用對淚膜的影響小[5]，使用安全方便，術中絲裂霉素C的濃度、量、時間及放置部位，應視不同情況而確定。

綜上所述，復合式小梁切除術雖然較傳統小梁切除術復雜，但可為專科醫生掌握，術后并發癥少，成功率高，手術安全有效，因而其臨床療效肯定。

[參考文獻]

[1] 彭大偉，呂林，田祥. 小梁切除術后的激光斷線術[J]. 中華眼科雜志，1994，30:249.

[2] 明萍，周斌，李澤容. 小梁切除聯合絲裂霉素C治療青光眼再手術期療效觀察[J]. 國際眼科雜志，2007，7(2):526-528.

[3] 袁鑄，張貽轉，高波. 復合式小梁切除術治療青光眼的臨床觀察[J]. 國際眼科雜志，2007，7(4):1155-1157.

[4] 王淑霞，支洪鋒，張銘，等. 1791眼小梁切除術后早期并發癥分析處理[J]. 中國實用眼科雜志，2006，24(2):153.

[5] 李駿，龐琳. 抗青光眼濾過術中應用5-氟尿嘧啶和絲裂霉素C對淚膜的影響[J]. 中華眼科雜志，2001，37(1):43-47.

(收稿日期:2009-06-23)