72例膽囊癌手術方式的選擇及其生存期的臨床分析

[摘要] 目的 探討膽囊癌手術方式的選擇及其生存期的臨床分析。方法 回顧性分析我院2002年1月～2009年2月行手術治療膽囊癌共72例臨床資料。結果 不同分期病例所行術式不同，其生存期也不同;且術后出現各種并發癥共25例，以擴大根治性切除術的并發癥發生率最高，為44%(11/25)。結論 早期手術仍是提高膽囊癌5年生存率的首選方法，早期診斷并予以手術，特別是根治性手術是提高膽囊癌療效的關鍵。

[關鍵詞] 膽囊癌; 手術方式; 生存期; 臨床分析

[中圖分類號] R735.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-45-02

膽囊癌是消化道惡性腫瘤中預后較差的腫瘤之一，手術切除是惟一可能治愈膽囊癌的方法.只有完整切除腫瘤，才能提高生存率。膽囊癌的手術治療效果主要取決于分期，也與手術方式和手術的徹底性有關。多數學者認為按Nevin分期標準。本文回顧性分析我院2002年1月～2009年2月行手術治療膽囊癌共72例的臨床資料，并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2002年1月～2009年2月行手術治療膽囊癌共72例，其中男性42例，女性30例，年齡32～72歲，平均年齡(61±2.9)歲。 按照國際抗癌聯盟(UICC 2002)TNM 分期及組織病理學標準，I期18例(I a期2例，I b期4例)，Ⅱ期16例(Ⅱa期7例，Ⅱb期1例)，IlI期20例，Ⅳ期18例。腫瘤細胞病理分型為腺癌32例，乳頭狀腺癌14例，管狀腺癌4例，黏液腺癌20例，未分化癌2例，腺鱗癌1例，鱗癌1例。腫瘤細胞病理學分級:高分化30例，中分化16例，低分化22例，未分化41例。膽囊癌一般采用Nevin分期法，根據癌腫浸及深度和擴散范圍分為五期。本組72例，其中Ⅰ期18例，Ⅱ期20例，Ⅲ期9例，Ⅳ期9例，V期16例。

1.2 臨床表現

體檢發現膽囊結石17例，右上腹疼痛43例，右上腹疼痛伴黃疸l2例。

1.3 手術方式

1)單純膽囊切除術，皆為Ⅰ期22例。2)膽囊癌根治性手術共13例。具體手術方式包括膽囊癌標準根治術，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例;膽囊癌擴大根治術(Ⅱ期3例，Ⅲ期3例，Ⅳ期1例):肝切除(肝段規則性切除、半肝或肝三葉切除)、肝外膽管切除、胰十二指腸切除(PD)、門靜脈切除及重建、擴大區域淋巴結清掃(ERLND)和其他受侵犯的臟器切除等。其中肝切除區域主要根據腫瘤侵及范圍，擴大區域淋巴結清掃范圍包括胰十二指腸后上淋巴結、肝總動脈旁淋巴結及門靜脈后淋巴結、腹主動脈旁淋巴結。3)膽囊癌姑息性手術共15例，其中Ⅱ期6例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。膽囊切除加肝動、靜脈插管置化療泵。4)對癥手術(膽道內、外引流術包括支架放置，各種胃腸

吻合術)共16例，其中Ⅱ期4例，IlI期7例，Ⅳ期5例;5)剖腹探查及活檢共6例，其中Ⅲ期2例，Ⅳ期4例。

2 結果

2.1 手術方式與生存率及生存期

72例患者中早期病例(Ⅰ～Ⅱ期)40例，占55.6%，均行單純膽囊切除術或膽囊切除及肝楔形切除術，術后1年生存率95%，3年生存率60%，5年生存率為20%;而晚期病例(Ⅲ-V期)64例，術后1年生存率31.2%，3年生存率12.5%，5年生存率為0。手術方式與生存期的情況見表1。

2.2 術后并發癥

術后出現各種并發癥共25例，以擴大根治性切除術的方式并發癥發生率最高，為44%(11/25)，其中又以HPD術后為最高，7例 HPD中僅 1例術后恢復順利，1例因術后腹腔內出血，繼發嚴重感染、多臟器功能衰竭于術后2周死亡。

3 討論

原發性膽囊癌早期缺乏特異的臨床表現，早期診斷困難，且惡性程度高，易發生肝門部直接浸潤及肝和淋巴結轉移.手術療效及愈后差。因此，許多作者強調早期診斷和早期治療，而對中晚期膽囊癌持消極悲觀態度 以往如發現膽囊癌侵犯肝門部膽管、胰頭部、橫結腸或右半肝時往往放棄根治性手術。近年來隨著技術水平和認識的提高，積極開展膽囊癌擴大根治術，此類病人的術后生存率已有明顯改善。

3.1 膽囊癌發病高危因素

根據大量膽囊癌流行病學以及臨床研究資料，以下幾種因素為膽囊癌發病高危因素:(1)50歲以上的女性膽囊結石患者;(2)膽結石病程>5年;(3)B超提示膽囊壁有局限性增厚;(4)結石直徑>20mm;(5)膽囊頸部嵌頓結石;(6)膽囊萎縮或囊壁明顯增厚;(7)瓷器樣膽囊;(8)膽囊結石合并有膽囊息肉樣病變;(9)合并異常胰膽管連接;(10)既往曾行膽囊造瘺術。

3.2 手術方式的選擇

近年來隨著標準膽囊癌根治術的普遍開展，膽囊癌的術后5年生存率明顯提高，其具體要求為膽囊擴大切除(膽囊連同膽囊床的肝組織一并切除)，沿肝十二指腸韌帶清除淋巴結神經和脂肪組織將其“骨骼化”，對Ⅰ、Ⅱ期病人均應行膽囊癌根治術。膽囊癌術式選擇最好根據病理分期，但病理分期往往術后才能明確，術前、術中只能根據臨床資料，臨床經驗來判斷。一般認為NevinⅠ期、Ⅱ期的膽囊癌行單純切除，Ⅲ期 及部分Ⅳ期行膽囊癌根治術(膽囊切除加肝部分切除加淋巴清掃)，而對Ⅴ期者手術方式爭論較大。

3.3 手術方式與生存期

據臨床資料分析，早期膽囊癌病人術后5年生存率可達60%～100%[4]。本組72例中早期病例(Ⅰ~Ⅱ期)40例，占55.6%，均行單純膽囊切除術或膽囊切除及肝楔形切除術，術后1年生存率95%，3年生存率60%，5年生存率為20%;而晚期病例(Ⅲ～V期)32例，術后1年生存率31.2%，3年生存率12.5%，5年生存率為0，以上說明早期診斷是提高膽囊癌病人術后生存率的關鍵。

3.4 手術治療體會

從本組患者治療結果上看，對Ⅱ期患者行單純膽囊切除即可達到治療目的，而對Ⅲ、Ⅳ期患者則應行膽囊癌根治術，即膽囊切除加肝楔形切除和區域淋巴結清掃。術后療效較好[1]。

行膽囊癌擴大根治術時應注意血管周圍淋巴結經仔細游離多可摘除，膽管旁淋巴結難以游離時可連同膽管一并切除。要先切開肝門板，以更好地顯露左右肝管，再沿門靜脈及其左右分支的前方進行分離，如此既可減少損傷血管，又可較易游離左右膽管至足夠長度。行膽囊癌擴大根治術對臟器的切除雖無太大困難，但對行胰十二指腸切除術應嚴格掌握指征[3]。

盡管對病期較晚的膽囊癌是否有必要施行手術治療還有不同觀點，目前的現實是對膽囊癌施行聯合肝段、半肝、肝外膽管切除，附加結腸肝曲或右半結腸切除或聯合胃竇十二指腸球部切除。甚至行肝胰十二指腸切除及聯合受累血管切除重建等在技術上均不存在障礙，部分中心已常規開展針對合適病例的相關手術治療并取得一定療效。

綜上所述，膽囊癌的手術治療效果主要取決于分期，也與手術方式和手術的徹底性有關。早期手術仍是提高膽囊癌5年生存率的首選方法。早期診斷并予以手術，特別是根治性手術是提高膽囊癌療效的關鍵。

[參考文獻]

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 第6版: 北京:人民衛生出版社，2003:586.

[2] 石景森，楊毅軍，趙鳳林，等. 原發性膽囊癌44年診治的臨床回顧外科理論與實踐，2001，6(3):56.

[3] 張永杰. 肝門部膽管癌及膽囊癌可切除術的術前判斷[J]. 消化外科，2002，1(6):444-449.

[4] 劉穎斌，劉付寶. 膽囊癌擴大根治術范圍、術式選擇及評價[J]. 實用腫瘤雜志，2005，20(1):14-16.

(收稿日期:2009-06-18)