ESWL治療輸尿管結石的B超定位及圍術期護理

[摘要] 目的 探討ESWL治療輸尿管結石的B超定位方法及圍術期護理要點。方法 術前腸道充分排空，術中B超實時監控跟蹤定位，工作電壓10～15kV，沖擊波次數1500～4500次，圍術期加強促進排石、防治合并癥的護理措施。結果 全組術中B超定位準確率為100%，術后無臟器損傷和嚴重血尿并發癥，3個月內結石排凈1203例，成功率為95.93%。結論 B超定位ESWL治療輸尿管結石是安全有效的治療方法，加強圍術期的護理可進一步提高療效。

[關鍵詞] 體外沖擊波; 輸尿管結石; B超定位; 護理

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-79-02

輸尿管結石的外科治療，目前有傳統的手術切開取石、輸尿管鏡下碎石取石及體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)三種方法。ESWL的結石定位、B超定位比X線定位更具優點。由于B超顯像可因體位不當或受腸內容物及腸蠕動的干擾而造成定位困難，圍術期的護理配合尤為重要。我科自1999年6月～2009年6月采用B超定位ESWL治療輸尿管結石1254例，療效滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男832例，女422例，年齡19～72歲，平均46歲。輸尿管上段結石427例，中段192例，下段635例。X線陽性結石1142例，陰性結石112例。全組病例均有患側不同程度腎積水，主要癥狀有一側腰痛及肉眼或鏡下血尿。腎盂靜脈造影923例，其中患側顯影遲緩782例，不顯影141例。

1.2 病例選擇

以結石直徑小于1cm、患側腎無嚴重積液(腎實質厚度大于正常厚度的1/2、對側腎正常為入選。有出血傾向、近期心腦血管疾病、妊娠及心律紊亂等為禁忌證。

1.3 治療方法

采用WD-ESWL-91型體外沖擊波碎石機，配CTS-240線陣超聲顯像診斷儀做B超定位，探頭為外置式。術前晚口服蓖麻油30mL，以排除腸道糞便及積氣。術前常規肌注哌替啶50～100mg，鹽酸異丙嗪25～50mg。震波時，上段輸尿管結石取仰臥位，中段及下段輸尿管結石取俯臥位，B超定位探頭位于機體內側，沖擊波水囊緊貼機體的外側，碎石機工作電壓10～15kV，沖擊次數1500～4500次，碎石過程采用B超實時跟蹤監控，及時調整對位情況。術中常規靜脈輸液，必要時靜脈注射呋噻米10～20mg以增加尿量，有利于觀察結石碎裂或散開情況。術后給解痙藥物、抗菌藥物及口服中藥排石湯。需復震者間隔時間為2周。

2 護理

2.1 心理護理

每位接受ESWL的病人，術前大多存在不同程度的心理緊張，擔心沖擊波會損傷組織器官，還害怕疼痛難受。我們要給病人做好解釋工作，關心、體貼病人，向病人講述震波碎石的原理和過程及可能出現的感覺和不適，讓病人了解到震波是分散透過組織，然后集中到結石部位，并不會損傷臟器。必要時可讓病人參觀碎石治療過程，可有效消除患者心理顧慮，積極配合治療。

2.2 術前準備

測血壓、脈搏、呼吸及體溫，查血常規、尿常規、血肌酐、出凝血時間，監測心電圖。常規做靜脈腎盂造影及B超檢查，必要時作CT掃描以確定結石位置、大小及腎功能情況和腎積水程度。碎石前10min肌注哌替啶75～100mg，鹽酸異丙嗪25～50mg，血壓一時性升高者給心痛定10mg舌下含服。

2.3 碎石過程護理

不論采取何種體位，均應力求使患者舒適，仰臥位可墊高一側腰，俯臥位時胸部及頭面部墊以軟枕，冬天注意給病人保暖。碎石過程采用B超實時跟蹤監控，及時調整對位情況。震波從低強度10kV開始，半小時內漸升至15kV，使患者逐漸適應。隨時觀察患者皮膚與水囊表面接觸情況，及時去除水囊表層的氣泡，使患者皮膚與水囊表面密切接觸以減少震波損耗和皮膚損傷。碎石全過程有護理人員看護觀察生命體征，出現面色蒼白、血壓下降、心動過速或心悸、惡心、嘔吐等癥狀時應中止治療，讓患者休息并對癥處理，待癥狀緩解后再繼續治療。

2.4 術后并發癥的觀察及護理

碎石治療結束即囑患者排尿并觀察尿量、顏色及排石情況。如血尿明顯或持續時間較長，可給予止血藥物。術后觀察有無發熱、尿頻、尿急、尿痛，必要時做中段細菌尿培養以選用有效抗生素，及時控制尿路感染。ESWL后鼓勵病人多飲水，每日2000mL以上，多做跳躍運動和跑步，以利結石排出。排石過程出現腎絞痛者，可給一般解痙止痛藥物口服，中藥排石湯(金錢草30g、車前子15g、石葦15g、海金砂15g，冬葵子9g，川牛膝9g、厚樸9g、枳殼9g、王不留行9g)對術后止痛及促進排石均有顯著作用。

2.5 康復指導

尿路結石發病率和復發率高，因而合適的預防措施有重要意義[1]。首先是大量飲水，保持尿量在每日2000mL以上，可稀釋尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積，對任何類型的結石病人均可起到預防作用;其次，調節食物也屬必要，高鈣攝入者應減少含鈣食物的攝入，少用牛奶、奶制品、豆制品、巧克力及堅果類食品。草酸鹽結石的病人應限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等攝入。高尿酸的病人應避免高嘌呤食物，如動物內臟等。

3 結果

由于采取正確護理干預措施，包括①讓患者充分了解治療的必要性和安全性;②術前應用輕瀉劑排空腸道積糞積氣，以利術中B超結石定位;③術時注射鎮靜止痛藥物，治療開始時電壓由弱到強并采用低能量碎石技術;④碎石過程護理人員參與B超實時跟蹤監控，隨時調整體位及沖擊波焦點，全組患者均能順利完成沖擊波碎石治療，術中B超定位準確率100%，術后無臟器損傷和嚴重血尿并發癥，治療后3個月內結石排凈1203例，成功率為95.93%。

4 討論

定位準確使沖擊波焦點恰好落在結石中心是碎石成功的關鍵，圍術期的護理干預及術中護理配合十分重要。B超能定位陰性結石以及對人體無輻射損害是其獨特優點，然而碎石術中的B超顯像多因受腸腔氣體、糞團等因素干擾而顯像不清，肥胖尤甚，從而造成定位困難。故在碎石治療前，要最大程度排除糞便及腸腔氣體等因素的影響，才能在B超下容易沿輸尿管走向尋找結石。術前一日晚口服蓖麻油30mL，清淡飲食，可排凈腸道糞便及積氣，效果比洗腸更好。

不同部位的輸尿管結石可采取不同體位和方法。輸尿管上段結石取仰臥位，探頭置于患側冠狀切或矢狀切，沿腎盂探及擴張輸尿管，再向下延續探測，管腔內高回聲光團伴聲影清晰可見。輸尿管中段結石曾被認為是體外沖擊波碎石治療的“盲區”，無論是X線定位或是B超定位均因解剖位置特殊而有困難，該段的后方為骶骨和髂骨，結石致密影常與骨致密影重疊，X線下不可識別，其前方有腸道遮擋而影響B超顯像，這二大缺點可采取B超定位俯臥位水囊加壓方法加以克服[2]。輸尿管下段結石取俯臥位，采用膀胱高度充盈法，將下腹部的腸管推向內上方，B超探頭沿膀胱壁縱切可清楚看到輸尿管走向，其遠側結石容易探測到。

由于病人在清醒狀態下接受治療，體位不適及局部疼痛常引起位置移動，故整個治療過程護理人員應協助和參與B超監控和定位操作，B超探頭應始終保持在結石的軸線上[3]，隨時調機定位可使沖擊波焦點對準結石，從而減少臟器損傷及保障碎石效果。本組病例采用低能量碎石技術，電壓范圍10～15kV，沖擊次數3000～4500次。低能量技術除可減輕病人疼痛外，可減輕腹壁皮膚損傷及避免臟器損傷并發癥。本組療效表明，同樣可獲得滿意的碎石效果。

碎石后指導病人多飲水，適當運動，給予擴張輸尿管的藥物(如東莨菪堿及中藥排石湯)，適當使用抗生素預防感染，可有效促進排石。此外，健康教育是護理工作的主要組成部分，為預防結石復發，除養成多飲水習慣外，根據結石成份及患者代謝狀態等調節飲食也是預防結石形成必不可少的措施。

[參考文獻]

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學[M]. 北京:人民衛生出版社，2008:681-685.

[2] 楊衛民，許哲，李沙林，等. B超定位體外沖擊波碎石術治療輸尿管中段結石204例報告[J]. 新醫學，2004，35(8):476-477.

[3] 王紅光，孫力彬，劉中芳，等. 泌尿系結石B超定位體外沖擊波2592例觀察[J]. 中國超聲診斷雜志，2006，7(1):52-54.

(收稿日期:2009-08-20)