186例冠狀動脈搭橋的治療及療效觀察

[摘要] 目的 探討冠心病行冠狀動脈搭橋術后的治療。方法 采用回顧性的分析方法對我院186例冠狀動脈搭橋術后的患者的臨床資料進行分析。結果 186例冠狀動脈搭橋術后早期182例患者的胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，有效率97.8%，2例死亡，死亡率1.01%。結論 冠狀動脈搭橋是治療冠心病心肌缺血十分有效的方法。

[關鍵詞] 冠狀動脈搭橋; 治療; 療效

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-151-02

冠狀動脈搭橋(CABG)是治療冠心病心肌缺血十分有效的方法之一，較內科藥物治療可顯著提高患者的存活時間，尤其是對左主干病變、三支血管以上病變、左室功能不良等病情較重的患者，可顯著改善心絞痛癥狀，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者186例，男120例，女66例。年齡29～79歲，平均年齡60.6歲。術前心功能(NYHA)分級:Ⅱ級101例，Ⅲ級60例，Ⅳ級25例;伴高血壓114例(61.2%)，糖尿病58例(31.2%)，巨大左心室壁瘤8例;LVEF<0.5者85例;三支以上病變160例，雙支23例，單支3例。其中伴二尖瓣狹窄/關閉不全3例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 在全麻體外循環下行CABG 26例，非體外循環下行CABG160例。開胸同時取大隱靜脈，178例取左乳內動脈，4例取橈動脈，8例行CABG加上巨大左心室壁瘤切除術，3例同時進行二尖瓣置換術。

1.2.2 治療方法 術后常規呼吸機輔助呼吸，連續心電、有創血壓、心率、心律、血氧飽和度監護，間斷心電圖、腎功能、電解質、血糖監測。常規給予硝酸甘油0.5～1.5μg·kg-1·min-1泵入，心功能差者給予小劑量多巴胺和/或多巴酚丁胺泵入，血壓高，心率快者給予合貝爽0.5～3μg·kg-1·min-1泵入，血壓高、心率慢者用尼卡地平0.5～3μg·kg-1·min-1泵入。維持血壓100～130/60～80mmHg，心率60～80bpm。對于搭橋血管條件差者，當胸腔引流量不多時，術后4～6h用小劑量肝素20～30mg q6～8hr抗凝，當出現心包填塞時及時開胸，解除壓塞。連續心電監測，出現ST-T改變分析原因，及早探察;發現頻發室性早搏，排除電解質異常，給予利多卡因1mg/kg，連用3次，無效改為可達龍;術后房顫快室律者，先給西地蘭，無效再給予可達龍，先75mg稀釋后緩慢靜脈注射，無效可再給1次，隨后0.5～1mg·kg-1·hr-1泵入，注意對血壓的影響。對糖尿病患者，術后血糖難以控制者，加用正規胰島素3～5U/hr泵入，維持血糖8mmol/L左右。拔管后能口服者，加上口服硝酸甘油、合心爽、腸溶阿司匹林、β受體阻滯劑及降脂藥等。

1.3 統計學方法

本文中數值以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗， P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

體外循環下冠脈搭橋患者8～36h脫機，平均(14±5.7)h，非體外循環下冠脈搭橋4～12h脫機，平均(6±4.3)h。186例冠狀動脈搭橋術后早期182例患者的胸痛、胸悶癥狀明顯緩解，有效率97.8%。術后76例需要血管活性藥物輔助心功能;108例患者術后血壓高加上尼卡地平、合貝爽控制血壓，108/186(58%);糖尿病患者58例，12例血糖難以控制需要胰島素泵入12/58(20.7%)，最大用量10U/hr。18例房顫經藥物治療后均轉為竇性心律，轉復時間為0.5～14h，平均(3±2.6)h。9例術后頻發室性早搏，治阿有效8例，1例無效。術后3例出現心包填塞，1例搭橋冠脈痙攣，2例搭橋冠脈阻塞，搭橋冠脈阻塞2例死亡，死亡率1.01%。

3 討論

CABG能有效地改善心肌缺血，是治療冠心病心肌梗死的有效方法，近年來越來越多地應用于臨床。冠狀動脈搭橋術后由于改善了冠狀動脈灌注，心肌缺血缺氧改善，大多數患者術后早期胸痛、胸悶癥狀明顯緩解。

非體外循環下心臟不停跳CABG和體外循環下的CABG相比，減少了體外循環可能產生的一系列并發癥，創傷小，對心肺功能的干擾小，拔除氣管插管時間早，在重癥監護室停留時間短，降低了治療費用。

CABG術后治療重點在保證心肌氧供的同時減少心肌氧耗，控制血壓和心率。早期視血管容量狀態適當補充以膠體為主的血容量，初醒期給予小劑量鎮靜劑預防躁動導致的血壓增高，心率增快增加心肌氧耗。硝酸甘油和鈣通道阻滯劑具有防止冠脈痙攣及擴張血管的雙重作用，尼卡地平和合貝爽對心肌的抑制作用較弱且能有效地控制血壓，效果較好，可作為心臟術后控制高血壓常規用藥。控制心率以β受體阻滯劑艾司洛爾和美托洛爾為首選。對術后早期心功能差者，輔助應用小劑量多巴胺和/或多巴酚丁胺，以減少其增加心率的副作用。

密切心電監護，及時處理心律失常。出現心律失常首先排除電解質紊亂、容量不足、體溫等的影響。對頻發室性早搏可用利多卡因，無效者用可達龍;對于術后房顫快室率，當心室率>100次/min，首選西地蘭，無效者用可達龍靜注，靜注時注意血壓、心率的變化，隨后泵入以維持有效的血藥濃度。可達龍是多通道阻滯劑，可表現Ⅰ～Ⅳ類所有抗心律失常藥物的電生理作用，其對房顫快室率的療效較好，可將房顫轉復并維持竇律，對不能恢復竇律者則控制心室率。

發現心電圖ST-T改變，及早處理。3例患者術后4～6h出現ST段劇烈抬高，二次開胸發現1例為冠脈橋痙攣，2例為冠脈橋堵塞，經處理1例恢復正常。

冠心病病人多合并有糖尿病，加上手術創傷應激等原因，兒茶酚胺類物質分泌增加，血糖難以控制，當皮下胰島素效果不好時靜脈泵入胰島素效果明顯，但是當用量>5U/hr時應密切監測血糖q1hr，以防低血糖的發生。對于術后高血糖一般不主張應用中長效胰島素。

術后注意胸腔引流量，引流量多時應積極開胸止血，少用強止血藥以防冠脈血栓形成。常規阿司匹林應用以抗血小板治療，抑制血小板沉積于移植的血管內壁及吻合口，提高血管的通暢率，當出現心包填塞時，應及時開胸清除。

CABG的患者一般年齡大，部分患者肥胖，肺功能相對較差，術后常規應用化痰藥物，預防性應用抗生素，加強呼吸道管理，盡早脫機。

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(收稿日期:2009-06-18)