同一穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉用于剖宮產術的效果觀察

[摘要] 目的 對比觀察同一穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉與常規硬膜外麻醉應用于剖宮產術的效果。方法 250例急診行剖宮產術患者隨機分為兩組，A組為對照組行常規的硬膜外麻醉，B組為觀察組行雙向注藥。分別記錄A、B兩組麻醉前后血壓、心率、SPO2的變化及局麻藥用量(M)，麻醉完善所用時間(T)，術中按壓子宮及取小兒時患者反應，惡心和嘔吐發生率，新生兒Apgar 評分等。結果 B組麻醉起效時間，麻醉效果明顯優于A組;而不良反應發生率兩組無明顯差異。結論 一個穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉是一種麻醉效果較好，操作簡單，損傷小，并發癥少的麻醉方法，可安全用于剖宮產手術。

[關鍵詞] 雙向注藥; 硬膜外麻醉; 剖宮產術

[中圖分類號] R614.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-47-02

硬膜外麻醉在剖宮產術中應用廣泛，但常規的硬膜外麻醉方法常出現麻醉效果不理想，鎮痛不夠，牽拉反應明顯，取小兒時患者漲痛難忍甚至肌松不夠導致取小兒困難、時間延長等不良反應。我院將同一穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉方法應用于剖宮產術，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASA為Ⅰ～Ⅱ級的急診需剖宮產術患者250例，年齡為(26±6)歲，體重(65±18)kg，均為足月第一胎，術前檢查無心肺疾病，無硬膜外麻醉禁忌，既往無硬膜外麻醉和腰穿病史。隨機分為兩組，每組125例，A組為對照組行常規的硬膜外麻醉，B組為觀察組行雙向注藥。

1.2 麻醉方法

患者入室常規監測，建立靜脈通道。兩組均選擇L1～L2行硬膜外穿刺。A組:穿刺成功后向頭側置管3.5cm，回抽無血無腦脊液，患者平躺后由硬膜外導管推注2%利多卡因3mL，觀察5min，無全脊麻征象，產生麻醉平面后，再追加1%羅哌卡因5～8mL，控制麻醉平面上界在T6～T8，開始手術。B組:穿刺成功后，將穿刺針開口轉向尾側，回吸無血無腦脊液即推注2%利多卡因4mL，然后再將穿刺針開口轉向頭側，再次回抽無血無腦脊液后置入導管，硬膜外腔留置3.5cm，后同A組。此麻醉方法在有關文獻[1]中已有報道。分別記錄A、B兩組患者麻醉前后血壓、心率、SPO2的變化及局麻藥用量(M)，麻醉完善所用時間(T)，術中按壓子宮及取小兒時患者反應，惡心和嘔吐發生率，新生兒Apgar 評分等。血壓低于術前30%為低血壓，用加快輸液及推注麻黃素的方法糾正。

1.3 效果評定

椎管內麻醉效果評級標準[2]:Ⅰ級:麻醉完善、無痛、肌松良好、安靜，為手術提供良好條件，心肺功能和血流動力學 保持相對穩定。Ⅱ級:麻醉欠完善，有輕度疼痛表現，肌松欠佳，有內臟牽引痛，需用鎮靜劑，血流動力學有波動。(非病情所致)Ⅲ級:麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，呻吟躁動，輔助用藥后，情況有改善，但不夠理想，勉強完成手術。Ⅳ級:需改其他麻醉方法，才能完成手術。

麻醉起效時間為:推藥后每1分鐘用針刺法測試麻醉平面一次，患者口述手術切口無痛感為起效。

麻醉總用藥量為從第一次推藥到麻醉平面達T6左右且效果確切時硬膜外總用藥量。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(χ±s)表示，組間分析采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

兩組所有患者均順利完成手術，胎兒及產婦均安全。A組有1例因取胎困難導致新生兒Apgar 評分低于6分，后經插管吸氧后恢復正常。另1例患者發生異常廣泛阻滯，穿刺置管均順利，回吸無血無腦脊液，僅用2%利多卡因3mL麻醉平面就達T4以上，術中血壓一度下降至術前的40%，行輸液，多巴胺泵注后生命體征恢復正常，術中未再使用麻醉藥，患者未覺不適，術后麻醉平面約T8水平，術后隨訪6h后麻醉平面完全消失，全身感覺運動正常，無麻醉相關其他并發癥。B組有1例發生嚴重仰臥位低血壓綜合征，平躺后患者感覺呼吸困難，惡心，血壓降低至術前30%，心率增快至術前35%，后經變換體位、上提子宮、輸液、多巴胺泵注等處理后恢復正常。B組與A組麻醉效果Ⅰ級發生率比較，B組明顯優于A組(P<0.05)(表1)，麻醉阻滯完善所需時間明顯縮短(P<0.05)，局麻藥用量明顯減少(P<0.05)(表2)，而低血壓，惡心嘔吐的發生率及新生兒Apgar 評分無明顯差異(P>0.05)(表3)。

3 討論

體表皮膚自腹部臍水平至恥骨聯合之間，受背神經胸10~12和腰1所支配，而子宮與附件，則受交感與副交感神經纖維所支配。子宮體的運動神經主要來自脊髓的胸5~10節段，然后經組成的盆腔神經叢而進入子宮體。子宮體的感覺神經纖維是經胸11~12節段向中傳入。子宮頸的運動神經纖維來自骶2~4節段的副交感神經節。子宮頸的感覺神經纖維是經骶2~4段向中傳入。陰部的感覺神經纖維由骶2~4節段向中傳入[3]。只有阻滯了上述全部神經節段才可達到剖宮產術中產婦無痛、肌松、牽拉反應輕微甚至無牽拉反應的良好效果。傳統的單點硬膜外麻醉雖然操作簡單，并發癥少，而且利于術后鎮痛，一直以來被視為剖宮產手術的首選麻醉方式。但由于硬膜外麻醉為節段性神經阻滯，通常局麻藥自注藥點向兩端擴散僅4～5 對脊神經，并不能完全阻滯所有支配子宮的神經[4]。正常人在仰臥位時脊柱腰曲L3 處于最高點，孕產婦更為突出，常規硬膜外穿刺頭向置管后患者平躺，再推注局麻藥，藥液難向骶部擴散，支配膀胱子宮反折腹膜的骶神經阻滯不全，可引起腹膜牽拉痛。雖然麻醉平面與局麻藥濃度、劑量、導管在硬膜外腔位置及個體差異等有較大關系，加大局麻藥劑量或加快推藥速度也可使麻醉平面適當擴寬，也可阻滯部分骶尾神經，但麻醉平面上界也易上升，有抑制呼吸循環的危險，也影響產后子宮收縮[5]。此外腰硬聯合麻醉(CESA)雖然也有麻藥用量小、作用起效快而效果確切、肌松充分等優點，也是近年來廣為推崇的新麻醉方法。但CESA操作繁瑣，惡心嘔吐發生率高，術中低血壓的發生率也很高，有文獻[6]報道，CESA低血壓的發生率高達85%。所以，尋求一種操作簡單、并發癥少、效果確切的麻醉方式成為麻醉醫師關注的焦點。

我們采用一個穿刺點、雙向注藥的麻醉方式，先向骶尾方向推注2%利多卡因4mL，有利于局麻藥向尾側擴散，且側臥位時容易越過腰曲最高點，故對骶神經阻滯較為有利;并且此藥量相當于實驗劑量，安全并且加快了起效時間;后向頭側置入導管有利于后續推藥麻醉維持。這與常規方法相比，有利于局麻藥擴散，提高了麻醉效果，減輕了牽拉反應。

后續推藥選擇羅哌卡因，因為羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，對中樞神經系統和心血管系統毒性低[7]，低濃度時可使感覺和運動阻滯分離，運動阻滯明顯弱于感覺阻滯[8]。這在剖宮產手術應用十分有利，既可使患者無痛又不至于完全阻滯宮縮。

但需要注意的是在操作時需多旋轉一次穿刺針，如果處理不當容易刺破硬膜。故需要謹慎操作，置管前要再次回抽，確認無血無腦脊液方可置入導管。并且平躺后仍要再推注一次實驗量，但總藥量可相對減少。

綜上所述，一個穿刺點雙向注藥的硬膜外麻醉是一種麻醉效果較好，操作簡單，損傷小，并發癥少的麻醉方法，可安全用于剖宮產手術。

[參考文獻]

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[2] 張蘇展，柳子明. 臨床麻醉管理與技術規范[M]. 浙江:浙江大學出版社，2004:160.

[3] 于頻. 系統解剖學[M]. 第4版. 北京:人民衛生出版社，2000:300-308.

[4] 張躍，姚盛來，孫士道，等. 兩個不同間隙穿刺硬膜外麻醉用于剖宮產術的對比[J]. 臨床麻醉學雜志，1993，9(4):208.

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[8] Camorcia M，Capogna G，Lyons G，et al. The relative motor blocking potencies of intrathecal rop ivacaine:effects of concentration[J]. Anesth Analg， 2004，98(6):1779-1782.

(收稿日期:2009-06-30)