羥基磷灰石義眼臺植入術及其術后并發癥的臨床分析

[摘要] 目的 通過對臨床病例的分析，探討羥基磷灰石義眼臺植入術后并發病的發生原因、處理及預防方法。方法 回顧性分析1996年5月~ 2009年3月在我院行羥基磷灰石義眼臺植入術89例臨床資料。結果 89例中發生并發癥者12例(13.48 %)，其中義眼臺暴露者8例(8.99%)，義眼臺位置異常、義眼臺慢性感染、結膜肉芽腫、眼眶凹陷各1例，經過積極處理均獲得較好效果。結論羥基磷灰石義眼臺植入術后發生并發癥應積極治療，療效確切，同時多數并發癥是可以預防的。

[關鍵詞] 羥基磷灰石; 義眼臺; 植入; 并發癥; 處理

[中圖分類號] R799.64 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-130-02

Hydroxyapatite Orbital Implantation and Postoperative Complications

YAN Yusheng XIE Xiaoqing ZOU Ping

Department of Ophthalmology，the Lean County People’s Hospital，Lean 344300，China

[Abstract] ObjectiveTo discuss the cause，managment and prevention of the postoperative complications of hydroxyapatite orbital implantation by clinical case analysis. MethodsEighty-nine cases of hydroxyapatite orbital implantation from May 1996 to March 2009 were retrospectively analyzed. ResultsIn the 89 cases，complications occurred in 12 cases(13.48%) including 8 cases of hydroxyapatite implants exposure(8.99%) and the others of abnormal orbital location，orbital chronic infection，granuloma，sunken eyes，respectively，and they were treated with good improvement. ConclusionThe postoperative complications should be actively managed ，with good curative effect，and the complications can be prevent.

[Key words]Hydroxyapatite; Artificial eye; Implants; Complication; Management

羥基磷灰石以其組織相容性好、成型性能佳的特點，近年來已廣泛應用于整形外科，其球形義眼臺已成為義眼窩重建術的一種最佳充填材料[1]。但隨著羥基磷灰石的廣泛應用，其并發癥已日益受到人們的關注。羥基磷灰石義眼臺植入手術常見的并發癥有植入物暴露及結膜裂開、殘留上眶區凹陷、眼座移位感染及膿性肉芽腫等[2]。筆者回顧性分析1996年5月至2009年3月在我院行羥基磷灰石義眼臺植入術的89例病例及其中發生并發癥的12例的臨床資料并復習國內外文獻，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組89例中男62例，女27例。年齡4～75歲，平均42.7 歲。其中眼球外傷破裂37例，眼球萎縮11例，眼內容炎或角膜潰瘍穿孔15例，葡萄膜炎4例，繼發青光眼或青光眼絕對期18例，其他 4例;Ⅰ期植入76例，Ⅱ期植入13 例。

1.2 材料

采用美國IOI公司及北京康菲特科技有限公司生產的由天然海珊瑚加工而成的多孔羥基磷灰石眼胎和人工合成內聯孔羥基磷灰石眼胎。規格均分別為直徑16mm、18mm、20mm、22mm，內聯孔徑約200～500mm。

1.3 手術方法

1.3.1 Ⅰ期植入 行球后神經阻滯及球結膜下浸潤麻醉，沿角膜緣環形剪開球結膜并分離結膜及筋膜組織至赤道部，暴露 4條直肌，在近直肌止端處分別做套環縫線，切斷各直肌，摘出眼球;摘出后沿角膜緣切除角膜，將內容物處理干凈，用30g/L碘酊燒灼鞏膜殼，沖洗干凈;選擇適宜直徑和微孔的義眼臺，在塑料薄膜導入下，將臨時預置并打好結的帶滌綸編織線之羥基磷灰石義眼臺植入眶內，將四條直肌縫線與義眼臺球體上編織線結扎，將眼臺周圍眼眶筋膜盡量分成薄層同時擴大結膜囊空間足以放入眼模;如果使筋膜縫合后，結膜不能覆蓋創面 ，作羊膜移植結膜囊成形。將羊膜覆于結膜沒有覆蓋的義眼臺表面和其余創面上、展平，將羊膜植片全周邊緣與結膜創緣縫線用薇喬線縫合固定，術后結膜下注射慶大霉素2萬單位，涂典必殊眼膏，加壓包扎。

1.3.2 Ⅱ期植入 于結膜中央部注射少量麻醉劑后，水平切開結膜，分離結膜下組織達上、下穹隆部，在眼眶內仔細尋找 4條直肌止端。若尋找困難，可將對側眼打開，令眼球轉動，在術側眼眶內尋找相應筋膜及肌肉組織(其可隨對側運動)，擴大Tenon囊及空隙，用保存的異體鞏膜殼包裹合適的義眼座，仍將視神經斷端面朝上，于鞏膜殼表面開窗，將4條直肌縫合在鞏膜上。

1.4 術后處理

①全身用藥:每日用青霉素800萬U、止血敏3g和地塞米松 10mg靜脈滴注5～7d。②局部處理:患眼連續加壓包扎 5d，不換藥。術后第5天起典必殊眼液滴眼，每日3次，免蓋眼。7d拆除結膜縫線，并戴眼模出院。出院后可不取出眼模。根據分泌物、水腫及充血情況，術后1～3個月安裝正式義眼片。

2 結果

89例中發生并發癥的有12例(13.48%)，其中義眼臺暴露8例(8.99%)，義眼臺位置異常、義眼臺慢性感染、結膜肉芽腫、眼眶凹陷各1例，經過積極處理均獲得較好效果。

3 討論

3.1 羥基磷灰石的性狀及其優點

羥基磷灰石是磷酸鈣的復合體，由成分為碳酸鈣的珊瑚經過理化處理而成，分子式Ca10(PO)6(OH)2，是具有良好生物相容性的人工合成生物材料，具有兩個主要特點:①可與鞏膜腔組織完全一體化，生物相容性好，對宿主無致敏作用，無毒性，而且不易引起排異;②羥基磷灰石為纖維、血管等組織提供生長支架，有利于形成良好的免疫防御功能，不易感染。[3]而且羥基磷灰石義眼臺重量較輕，要輕于正常眼球，術后不會增加眼外肌的負擔，有利于眼球的轉動，不會產生壓迫癥狀，患者無明顯的不適。因此，HA是當前理想的眶內植入物，已逐漸成為國際上最常用的眼科填充物之一，HA植入術也是目前首選的矯正眼球摘除術后眼窩凹陷的手術方法。

3.2 HA植入術的并發癥及其發生原因

任何一種手術都有其固有的并發癥，作為一種植入性手術，HA植入術的并發癥也越來越受到從業醫生和病人的關注，其并發癥可來自于植入物和手術操作等。HA植入手術常見的并發癥有義眼臺暴露及結膜裂開、殘留上眶區凹陷、義眼臺移位、感染及膿性肉芽腫等。

3.2.1 義眼臺暴露及結膜裂開 是HA植入手術較為常見的并發癥，這可能與義眼臺的質量不佳、義眼臺大小選擇不合適、義眼臺粗糙的表面對前部結膜及筋膜囊的刺激作用而影響組織的愈合、義眼臺植入不夠深入筋膜囊以及術后加壓不夠、容易出現血腫和感染等[4，5]。

3.2.2 殘留上眶區凹陷 可能由于植入HA過小或由于合并眶骨骨折使眶容積較正常增大，且眶內容物通過骨壁缺損處丟失到眶外等引起[4]。

3.2.3 義眼臺移位 多見于二期植入的患者，發生原因有:①眼球摘除時間較長，眼外肌已萎縮，術中未能找到眼外肌;②眼眶瘢痕組織多，術中未能將義眼臺植入肌錐內，造成義眼臺位置偏前等[4]。

3.2.4 義眼臺感染 與義眼臺暴露有關，Jordan等認為持續的眼眶不適，分泌物多，以及膿性肉芽腫均提示 HA義眼臺可能存在潛在的感染[6]。

3.2.5 結膜肉芽腫 發生率較低，但預后較差。發生的可能原因與義眼臺暴露引起的局部感染及義眼臺血管化程度不足有關，也可能與包裹材料的異物反應有關[6- 8]。

3.3 HA植入術的并發癥的處理[4]

3.3.1 義眼臺暴露 暴露直徑 <5mm者一般無須處理，可自行愈合;6～8mm者可給予觀察，如不能自行愈合則給予手術治療;暴露范圍>10mm者一經發現，應盡早手術治療。一般行筋膜囊擴大縫合術，將羥基磷灰石球壁與球結膜、筋膜充分分離，擴大筋膜囊腔隙。也可行結膜筋膜瓣滑行覆蓋術。

3.3.2 殘留上眶區凹陷 更換合適大小的義眼臺。

3.3.3 義眼臺移位 用復合人工骨眶內充填術、筋膜囊內同種闊筋膜兜袋術來治療。

3.3.4 義眼臺感染 使用敏感抗生素治療。

3.3.5 結膜肉芽腫 采用手術切除結膜肉芽腫后再靜滴敏感抗生素治療。

3.4 HA植入術的并發癥的預防

選擇合適大小的義眼臺，正確掌握義眼臺的位置和深度，采用供體鞏膜包裹義眼臺，在植入的義眼臺上精細關閉前眼球筋膜囊以確保植入物上方無張力及使用向后拱頂的義眼以減少磨損等，可以減少甚至避免并發癥的發生;另外術后正確全身和局部用藥、正確把握拆線時間等也是避免并發癥所需要注意的重要因素[9]。

總之，隨著材料技術及臨床醫療技術的發展，羥基磷灰石義眼臺植入術將得到進一步的發展，其并發癥的發生率也會進一步下降，通過積極治療，療效確切，同時多數并發癥是可以預防的。

[參考文獻]

[1] Adenis JP，Bertin P，Lasudry JG，et al. Treatment of the postenucleati on socket syndrome with a new hydroxyapatite tricalcium phosphate ceramic implant[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg，1999，15(2):277-283.

[2] 董楓，李瑾，鄭海華. 羥基磷灰石眶內植入并發癥原因分析[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2004，26(1):34-36.

[3] 李紹珍. 眼科手術學[M]. 第2 版. 北京:人民衛生出版社，2002:777.

[4] 林明，李謹，徐乃江. 羥基磷灰石眼座植入并發癥的臨床分析及處理 [J]. 中國實用眼科雜志，1998，16(2):106-108.

[5] Buettner H，Bartley G B. Tissue breakdown and exposure associated with orbital hydroxyapatite implants[J]. AmJ Ophthalmol，1992，113:669-673.

[6] Jordan DR，Gilberg S，Bawazeer A. Coralline hydroxyapatite orbital implant:experience with 158 patients[J]. Ophthalmol Plast Reconstr Surg，2004，20(1):69-74.

[7] Park KS，Kim YS，Jo YJ. A case of anaerobic abscessed hydroxyapatite orbital implants[J]. Korean J Ophthalmol，2001，15(1):54-57.

[8] 朱玉廣，張少斌，朱艷，等. 義眼臺植入術后膿性肉芽腫形成原因的探討[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2005，27(11):824- 826.

[9] 劉懿，陳永森，李援東，等. 羥基磷灰石眶內植入物并發癥的預防與處理[J]. 眼外傷職業眼病雜志，2001，23(6):671-672.

(收稿日期:2009-07-13)