鼻內鏡下腺樣體切除術

[摘要] 目的 探討鼻內鏡直視下腺樣體切除術的治療效果和實用價值。方法 28例患者在全身麻醉下鼻內鏡直視下腺樣體切除術。術中用導尿管懸吊軟腭并用血管鉗鉗夾導尿管，利用鼻內鏡暴露腺樣體并直視下切除腺樣體。結果 術后患者打鼾癥狀明顯改善甚至消失，聽力明顯提高，鼻流膿減少，鼻塞減輕。所有患者術后無出血現象，無并發癥出現。結論 鼻內鏡直視下腺樣體切除術是一種準確、安全、快速、有效的方法。

[關鍵詞] 腺樣體切除術; 直視下; 鼻內鏡; 動力切割器

[中圖分類號] R766.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)33-113-02

腺樣體肥大是兒童常見病，可引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎等并發癥[1]。若長期得不到治療，可致頜面發育障礙及生長遲緩形成特有的腺樣體面容。徹底解決腺樣體肥大最有效的辦法是手術切除，因此，一經確診盡早施行腺樣體切除術[2]。我科自2006年1月～2008年8月，在鼻內鏡下行腺樣體切除術治療兒童腺樣體肥大28例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例28例，男16例，女12例。年齡3～12歲。患兒均有不同程度的鼻塞及張口呼吸、打鼾癥狀。9例并發分泌性中耳炎，其中雙側3例，單側6例，經口咽部觀察到從鼻咽流下粘膿性或膿性分泌物，純音聽力檢查:9例均為輕-中度傳導性耳聾，平均聽力35～45dB，聲導抗檢查鼓室壓圖:6耳為“B”型圖，6耳為“C”型圖;2例有腺樣體面容，伴記憶力下降，注意力不集中;5例有鼻竇炎，其中1例伴頭痛，鼻腔可見多量粘膿性或膿性分泌物積蓄，并經鼻竇CT證實為慢性鼻竇炎;20例患兒扁桃體 2～3度腫大，伴有咽喉痛、發熱及吞咽困難;28例鼻咽部CT或X-Ray示腺樣體肥大，引起呼吸道狹窄。

1.2 手術方法

全部病例行氣管內插管全身麻醉，鼻內鏡下使用電動切割器行腺樣體切除術。術中使用杭州好克光電儀器有限公司鼻內鏡和電視顯示系統及動力系統。患兒取仰臥位，常規消毒，鋪無菌單，使用Davis開口器撐開并暴露口腔。用小號導尿管分別自左右前鼻孔插入，經鼻咽部從口腔引出，輕提導尿管用血管鉗固定，以將軟腭上提，充分暴露鼻咽腔。以70度鼻內鏡顯露鼻咽部，吸盡腺樣體后鼻孔處分泌物后，仔細辨認腺樣體、咽鼓管圓枕、咽鼓管咽口、咽隱窩等解剖結構后，動力切割器經口進入鼻咽腔，在直視下，自下而上完整地快速地切除腺樣體。特別注意清除干凈咽口周圍增生的腺樣體組織和粘稠分泌物，并避免損傷咽鼓管圓枕。術中棉紗條壓迫止血，必要時用腎上腺素棉球壓迫止血，對同時伴有扁桃體肥大者常規行扁桃體切除術，對伴有嚴重分泌性中耳炎者行鼓膜切開引流。

2 結果

全部病例術后恢復良好，隨訪3～6個月，經鼻內鏡復查無一例腺樣體殘留，復發及副損傷。術后患者癥狀改善明顯(表1)，9例并發分泌性中耳炎患者術后聽力較前明顯提高，聲導抗復查鼓室圖曲線轉為“A” 型10耳(占83.3%)，其中鼓膜切開2耳轉為“B”型，均無積液復發。純音測聽復查12耳的聽閾為15～30dBHL。

3 討論

腺樣體位于鼻咽頂后壁中線處，是咽淋巴環內環的組成部分。正常情況下。6～7歲發育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人后基本消失。若腺樣體增生肥大且出現相應癥狀如張口呼吸、睡眠打鼾、鼻塞、鼻流膿涕以及聽力下降稱為腺樣體肥大，為一病理現象。而腺樣體肥大是兒童的常見病、多發病，可引起鄰近器官的各種疾病。既往傳統的手術采取經口腺樣體刮除術，由于手術難以直視，往往依靠術者手術經驗及觸診，極易造成腺樣體組織殘留或損傷咽鼓管圓枕等周圍組織結構[2]。腺樣體刮除術易造成刮下組織脫落，吸入氣管造成嚴重危害[2]，反復刮除或過度刮除及操作不當，可發生不應有的手術創傷，最常見創傷部位是咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂處，且止血也在盲目下進行，止血效果差不徹底，如過度壓迫止血，極易造成軟組織損傷，引起嚴重的水腫影響術后的恢復。

近年來隨著動力切割器在鼻內鏡鼻竇外科手術的廣泛應用，為腺樣體切除術提供理想的手術器械[3-5]。我科自2006年1月應用在鼻內鏡下腺樣體切除術治療兒童腺樣體肥大28例，取得良好的療效。我們認為鼻內鏡下腺樣體切除術較傳統的腺樣體刮除術有如下優點:①鼻內鏡下腺樣體切除術視野清晰，動力切割器直接抵達病變部位，不會損傷咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂等結構。并發癥少，安全有效。②動力切割器切除腺樣體組織準確徹底，不易殘留，切除適當。不像傳統的腺樣體刮除術，切除過多，可能損傷鄰近組織，切除過少可再生長致疾病復發。③應用動力切割器切除腺樣體，操作簡便迅速，縮短手術時間，出血少，術后疼痛輕、反應輕，恢復快。④術后在鼻內鏡下檢查術腔，徹底止血，避免術后原發性或繼發性出血所致的各種并發癥。

另外，我們也同時注意到動力切割系統除具有切割功能外，還有抽吸的功能，能快速、完整地切除而不殘留腺樣體組織，且不損傷咽鼓管及腺樣體附近組織，但切割系統吸力較大，易吸入腺樣體附近的正常組織，如咽鼓管圓枕、軟腭及懸雍垂而造成副損傷。

總之，鼻內鏡下切除腺樣體，手術安全有效、迅速，能準確徹底切除腺樣體而不損傷腺樣體周圍組織，并發癥少，恢復快，同時通過視屏監視器可進行教學及資料的保存，具有臨床應用價值，值得推廣使用。

[參考文獻]

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[3] 王軍，韓德民，林忠輝. 應用鼻竇切割器內窺鏡下腺樣體切割術24例分析[J]. 北京醫學，2001，23(5):291.

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[5] 黃桂球，熊國權. 全自動切割鉆在鼻內窺鏡手術中的應用[J]. 廣東醫學，1999，20:707.

(收稿日期:2009-05-24)