腹腔鏡肝部分切除術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理

郭煥菊　王　艷　張久榮

微創(chuàng)是人類夢(mèng)寐以求的一種醫(yī)學(xué)理念，其在外科應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷進(jìn)步的結(jié)果。也是重視患者生活質(zhì)量與功能康復(fù)的需要。腹腔鏡手術(shù)是將現(xiàn)代高科技與傳統(tǒng)的外科技術(shù)相結(jié)合的一種新的手術(shù)方法,腹腔鏡行肝部分切除始與二十世紀(jì)90年代中期^[1]，其特點(diǎn)是腹壁創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、手術(shù)瘢痕小以及住院時(shí)間短等。筆者于2005年5月至今進(jìn)行了15例腹腔鏡肝部分切除術(shù)，取得了一些腹腔鏡肝部分切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組15例，男6例，女9例。年齡31～68歲，平均（51.2±3.1）歲。其中肝血管瘤6例（左葉2例），肝左葉肝癌3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石6例（左葉），病程2個(gè)月～30年，平均（9.1±3.1）年。所有病例均經(jīng)彩超、CT或MRI證實(shí)診斷，無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 靜吸麻醉，平臥位，于臍旁右側(cè)靠近臍緣做1.0 cm橫切口，置入12.0 mm Trocar，注入CO₂，維持氣壓在10.0～12.0 mm Hg之間，插入腹腔鏡。

1.2.1 腹腔鏡不規(guī)則肝切除術(shù) 常用五孔法trocar，臍部、劍突下、左上腹、右下腹分別置入10 mm trocar，右上腹置入5 mm trocar。建立氣腹，探查肝臟病灶。以電燒棒標(biāo)記出予切位置，將肝門阻斷鉗沿溫氏孔插入，暫不要閉合。以超聲刀沿予切線切開肝臟表面，沿正常肝組織與病灶間隙以超聲刀或LigaSure切除病灶，此時(shí)需要注意應(yīng)先行閉合肝門阻斷鉗（阻斷時(shí)間不能超過20 min），仔細(xì)解剖充分顯露膽管及門靜脈分支，以鈦夾夾閉后，以LigaSure離斷，然后打開肝門阻斷鉗。由上腹部穿刺孔取出切除物，檢查創(chuàng)面有無明顯滲血，及有無膽汁滲漏，以速既紗（一種止血紗布）覆蓋創(chuàng)面，OB膠均勻噴灑于創(chuàng)面。術(shù)區(qū)充分沖洗，吸凈沖洗液，確認(rèn)無活動(dòng)出血后，于肝下緣及創(chuàng)面處留置引流管2枚，分別于右側(cè)腹部穿刺孔引出。拔除諸trocar術(shù)畢。

1.2.2 腹腔鏡左半肝切除術(shù) 建立氣腹、trocar置入同上。以超聲刀離斷鐮狀韌帶和左三角韌帶，充分暴露左肝。找到下腔靜脈，暴露左肝靜脈和下腔靜脈的連接處，解剖肝十二指腸韌帶，以膠管捆扎肝左葉。在距鐮狀韌帶左側(cè)1 cm處的肝臟前面和下面的包膜處做標(biāo)記。用長(zhǎng)的無損傷鉗和超聲刀或LigaSure分離肝實(shí)質(zhì)，切除左半肝，置于標(biāo)本袋內(nèi)，切碎，取出。術(shù)區(qū)充分沖洗，止血，肝臟殘端放置引流管。拔除諸trocar術(shù)畢。

1.2.3 右半肝切除術(shù) 建立氣腹、trocar置入同上。以超聲刀分離切斷肝肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶、肝結(jié)腸韌帶和肝腎韌帶，鈍性分離裸區(qū)至下腔靜脈，充分暴露右半肝。探查后，將肝門阻斷鉗沿溫氏孔插入，暫不要閉合，沿肝臟膈面從下腔靜脈右側(cè)壁至膽囊切跡以電燒棒標(biāo)記出予切位置，用長(zhǎng)的無損傷鉗和超聲刀切開肝實(shí)質(zhì)，較大的血管可用LigaSure離斷，分離如出血較多可阻斷肝門，操作過程中注意保護(hù)肝中靜脈。將肝臟向上翻轉(zhuǎn)，沿膽囊窩右縱溝切開肝臟，顯露門靜脈右干、右肝管和肝右動(dòng)脈并夾閉、切斷。處理肝短靜脈時(shí)注意保護(hù)下腔靜脈。將右后上緣肝靜脈切斷，完全切除右半肝。檢查創(chuàng)面有無明顯滲血，檢查有無膽汁滲漏，以創(chuàng)面覆速既紗，OB膠均勻噴灑于創(chuàng)面，術(shù)區(qū)充分沖洗，吸凈沖洗液，確認(rèn)無活動(dòng)出血后，于肝下緣及創(chuàng)面處留置引流管2枚，分別于右側(cè)腹部穿刺孔引出，術(shù)畢。

2 結(jié)果

15例均獲成功，其中肝左葉切除8例，肝右葉部分切除4例，肝不規(guī)則切除3例。手術(shù)時(shí)間120～186 min，平均(148.2±51.3)min。出血量150～810 ml，平均(446.2±221.3)ml。術(shù)后次日均離床活動(dòng)，進(jìn)半流食，術(shù)后8～12 d出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，無1例復(fù)發(fā)。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.2 評(píng)估

3.2.1 生理狀態(tài)的評(píng)估 ①疾病評(píng)估 疾病的嚴(yán)重程度，是否適合腹腔鏡手術(shù)，充分考慮手術(shù)難易程度。②體質(zhì)評(píng)估 主要臟器的功能情況，如：心、肝腎功能是否能承受手術(shù)的打擊。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估是否營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，術(shù)后恢復(fù)及切口愈合情況。

3.2.2 心理狀態(tài)評(píng)估 對(duì)疾病認(rèn)知程度，心理承受能力，緊張程度。必要時(shí)藥物協(xié)助。以上這些都靠護(hù)士與患者交談、觀察、溝通，根據(jù)每個(gè)人的情況，運(yùn)用循證護(hù)理模式作出診斷，制定計(jì)劃，人性化護(hù)理措施加以解決。

3.3 心理護(hù)理 由于腹腔鏡肝葉部分切除，是一項(xiàng)新的手術(shù)方法，多數(shù)患者缺乏對(duì)此手術(shù)的了解：易產(chǎn)生恐懼心理，因此從入院開始，耐心向患者講解L.C的原理及其實(shí)施手術(shù)的必要性、優(yōu)越性，同時(shí)必須講明手術(shù)的局限性和特殊性。如術(shù)中遇到特殊情況中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、膽管損傷等，再請(qǐng)同病友現(xiàn)身說教。使其有充分的心里準(zhǔn)備，消除恐懼，增強(qiáng)信心，積極配合。

3.4 根據(jù)醫(yī)囑給與各項(xiàng)檢查，如：血型、血、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、彩超、心電、必要時(shí)MRI。

3.5 皮膚準(zhǔn)備 除按腹部手術(shù)準(zhǔn)備皮膚外，重點(diǎn)清潔臍部，因臍周有一切口，以防切口感染，清潔臍部時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，以防皮膚破損加重感染的可能。

3.6 胃腸道的準(zhǔn)備 術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣的食物，以減少腸賬氣，術(shù)前1日進(jìn)半流食，術(shù)晨禁食、水，留置胃管、尿管，清潔灌腸。

3.7 功能鍛煉 ①吸煙者禁煙，練習(xí)深吸氣，一般采用胸式呼吸。仰臥位，雙膝屈曲，腹部放沙袋或書本，數(shù)1、2吸氣,3、4停止,5、6、7、8慢慢呼氣,早、中、晚各練1次，條件允許做吹氣練習(xí)。② 練習(xí)床上大、小便，術(shù)后因麻醉及臥床等原因可導(dǎo)致尿儲(chǔ)留，經(jīng)過練習(xí)可以減少發(fā)生。

3.8疾病指導(dǎo) 講解有關(guān)疾病及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)，還要對(duì)減輕病痛加以指導(dǎo)，科學(xué)地指導(dǎo)患者，減輕痛苦，充分體現(xiàn)以人為本，實(shí)施身心整體人性化護(hù)理理念。

3.9 術(shù)后護(hù)理

3.9.1 人工氣腹并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 術(shù)后吸氧提高氧分壓，促使二氧化碳排出。若術(shù)中氣腹壓力升高可引起皮下氣腫，嚴(yán)重者可使腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔肺容積縮小，引起呼吸困難等，所以術(shù)后全麻清醒后（無硬膜外麻醉情況下）一般采取半臥位，觀察呼吸頻率，血氧飽和度，有無咳嗽，胸痛及皮下氣腫等。同時(shí)二氧化碳積聚在膈下產(chǎn)生碳酸而引起反射性肩背部酸痛，多在術(shù)后1~2 d發(fā)生，一般在短期內(nèi)可自行緩解。

3.9.2 及時(shí)接術(shù)后患者，搬動(dòng)患者時(shí)一定穩(wěn)、輕、妥善保護(hù)好各種引流管，防止脫落。

3.9.3 呼吸道管理 在全麻未清醒前，給予全麻護(hù)理，注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物，給予口腔及皮膚護(hù)理，多功能監(jiān)測(cè)、吸氧。注意生命體征變化。

3.9.4 腹部體征的觀察 觀察有無腹痛、壓痛、肌緊張等體征，注意有無體溫升高、血壓下降及有無出血等癥狀。

3.9.5 注意觀察引流物的顏色、量，并保持通暢和記錄，妥善固定，按時(shí)擠壓引流管，以免堵塞，每日更換引流袋，若引流不暢，可用無菌生理鹽水緩慢沖洗，相應(yīng)腹腔引流管可以使?jié)B液、膽汁得到及時(shí)引流，術(shù)后置管時(shí)間需適當(dāng)延長(zhǎng)。

3.9.6 嘔吐的觀察 嘔吐是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要由于二氧化碳對(duì)胃腸道刺激及腹腔二氧化碳聚積所致，觀察嘔吐發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，嘔吐物的顏色、量，同時(shí)注意是否伴腹痛、腹脹等癥狀。氣管插管導(dǎo)致咽部不適行霧化吸入可緩解。

3.9.7 根據(jù)病情選擇臥床時(shí)間，一般術(shù)后全麻患者清醒后，給予半臥位，術(shù)后第一日可適當(dāng)離床活動(dòng)，注意不要過于激烈，起床短距離行走即可。年齡大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的，既往有心臟病病史，衰弱的或伴有肺內(nèi)感染的患者，則不應(yīng)早期強(qiáng)求下床活動(dòng)。

3.9.8 飲食 注意規(guī)律進(jìn)食，定時(shí)定量，勿暴飲暴食，選清淡、易消化、低脂、高維生素的飲食，少食多餐，忌辛辣刺激的食物。

3.9.9 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ①出血 若發(fā)現(xiàn)血壓、心率有變化，引流物有出血現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生處理；②膽漏 注意觀察腹部體征，有無壓痛、反跳痛、肌緊張，有則立即通知醫(yī)生處理；③肩痛 因二氧化碳積聚在膈下產(chǎn)生碳酸所致，做好解釋工作，告知短期內(nèi)可自行消退。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Azagra JS，Goergen，M.Gibart E.et at.Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy:Technical as- pects.surg Endosc,1996,10:758.