醫用幾丁糖在婦科手術中的應用價值探討

張麗敏　陳洪玲　劉　杰

【摘要】 目的 探討醫用幾丁糖對婦科手術后預防腸粘連的應用價值。 方法 回顧性分析2002年1月至2005年12月本院婦科手術關腹前將幾丁糖涂于手術創面表面及周圍腹腔臟器的患者177例，觀察術后盆腔粘連、腸粘連的發生情況。 結果 全部病例術后隨訪最短2年，僅有2例發生不全梗阻經保守治療痊愈，無1例因發生粘連性腸梗阻而再次手術的，有效率為98.9%。結論 在婦科手術關腹前使用幾丁糖可以有效地預防腸粘連的發生，對術后排氣及切口愈合無不良影響。預防腸粘連的發生幾丁糖是一種理想的生物材料，值得推廣應用。

【關鍵詞】 幾丁糖；婦科手術；腸粘連

The application value of medical chitosan In department of gynecology and obstetrics operation ZHANG Li-min，CHEN Hong-ling，LIU Jie.Department of Gynecology and Obstetrics，Chifeng Hospital，Chifeng，Inner Mongolia 024000，China

【Abstract】 Objective To investigate the application value of Medical Chitosan for department of gynecology and obstetrics operation to prevent postoperative adhesion .Method Retrospective analysis since Jan.2002 to Dec.2005，177 Patients Undergoing laparotomy that Medical Chitosan were besmeared on the wound surface and around its abdominal membrane before closed up the incision，To observation the effect of Medical Chitosan prevent postoperative adhesion of peritoneal and/or Pelvic adhesion.Results All patients of this group was followed up tow year at least after operation，None were undergo operation once again because adhesive ileus or bass，only two cases catched bowel pero-obstruction and be cured by expectant treatment，the effective rate was 98.9%.Conclusion Medical Chitosan to be used for prevent postoperative adhesion before closed up the incision was effective and it was ideal biotical material for prevent postoperative adhesion.

【Key words】 Medical Chitosan，Gynecology and Obstetrics operation，Adhesive ileus

婦科手術、尤其盆腔粘連性手術或惡性腫瘤手術多數手術創面較大，術后較易形成粘連甚至導致粘連性腸梗阻。以往主要強調靠嫻熟的手術技巧來減少術后粘連的形成，但效果往往不佳。文獻報道術中利用幾丁糖涂抹創面可以達到預防粘連的目的^[1]。本院婦科自2002年1月至2005年12月開始應用醫用幾丁糖預防婦科手術后腸粘連結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收集婦科手術關腹前應用醫用幾丁糖預防術后粘連的患者177例，年齡23～74歲，平均48.6。其中子宮肌瘤剔除術43例；子宮內膜異位癥36例；盆腔膿腫行膿腫清除術11例；陳舊性異位妊娠23例，其中行一側輸卵管切除10例，輸卵管開窗13例；卵巢腫瘤蒂扭轉壞死4例；卵巢癌行腫瘤細胞減滅術加盆腔淋巴結清掃術15例；子宮內膜癌、宮頸癌行全子宮雙附件切除或廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術18例；盆腔粘連包裹性積液行粘連分解術27例。其中第一次手術者129例、二次手術者29例、三次手術以上者19例。術中見無粘連者65例；Ⅰ度粘連27例 ；Ⅱ度粘連28例；Ⅲ度粘連34例；Ⅳ度粘連23例。

1.2 方法 取上海其勝生物材料技術研究所研制的2%的醫用幾丁糖(pH 7.0～7.2)6~20 ml(3 ml/支，20 mg/ml)，于手術結束關腹前涂抹于手術創面、腸管表面及周圍壁層腹膜上，對于子宮肌瘤剔除后子宮創面、輸卵管開窗后的患側輸卵管、分離粘連后的粗糙面做重點局部涂抹。術后嚴密觀察患者全身反應情況、排氣排便情況、有無過敏表現、切口愈合情況，妊娠情況，有無腹痛或腹部不適癥狀，重點觀察有無腸粘連及腸梗阻的情況。采用預約就診、定期復查、不定期電話訪問的方式進行隨訪，每例隨訪2年以上，以了解盆腹腔粘連情況的發生。

2 結果

177例關腹前使用幾丁糖預防腸粘連的患者，術后均未出現局部及全身不良反應，平均12～24 h恢復腸鳴音，24～36 h恢復肛門排氣，手術切口均愈合正常，無延期愈合病例。隨訪中僅有2例出現不全腸梗阻癥狀(腹脹、排便排氣不暢)，經保守治療成功未行再次手術。有2例有輕度腹部不適感，至今無因粘連性腸梗阻需再次手術的患者，有效率達到98.9%。177例患者中有生育要求且術前不孕者41例，術后正常妊娠38例，異位妊娠1例，受孕率為94%。

本組10例患者由于各種原因入院而再次行腹部手術，其中3例患者因剖宮產、2例患者系異位妊娠、5例因子宮切除術后一側附件區包塊再次手術，開腹后見僅有2例患者附件區包塊為粘連包裹性積液，其余均見原手術部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內臟器無粘連、或Ⅱ度以下粘連。再次手術者術前后癥狀對比，2例有腹部不適感者，1例為卵巢囊腫，另1例為粘連包裹性積液。

3 討論

女性生理解剖結構特點為腹腔與外界相通，極易反復發生急、慢性炎性反應，造成盆腔廣泛粘連，腫物或包塊有時與直腸、乙狀結腸、子宮附件、膀胱、和盆壁相粘連。由于婦科疾病的特點，盆腔粘連性手術或惡性腫瘤手術，術中要進行粘連分離，有時剝離面范圍較大，術后極易引起臨近臟器或腸管的再粘連。因此，術后粘連成為較常見的并發癥，嚴重的會引起粘連性腸梗阻，部分病例需要再次手術治療，給患者帶來極大的痛苦，也增加了醫療費用支出，而且可能對預后產生不良影響。有效地預防術后粘連的形成非常重要。實踐證明，僅僅靠嫻熟的外科技術不能完全達到減少術后粘連形成的目的。

形成粘連的因素很多，術后腸粘連的發生機制，目前仍以炎癥學說最為流行，多數學者概括為3步反應^[2，3]：第1步反應是炎癥反應，外科手術是最常見的引發炎癥反應的刺激因素之一，其次為細菌感染；第2步反應是體腔內的炎性滲出和纖維蛋白的沉積；第3步反應是纖維蛋白性的沉積物轉變成纖維蛋白性的組織，這其中包括成纖維細胞的侵入、膠原的形成及成熟。國內一般將腸粘連分為四度^[4]：Ⅰ度：1～2處局限輕度粘連，用手指易分離；Ⅱ度：有兩處以上Ⅰ度粘連；Ⅲ度：有廣泛的粘連，一部分分離困難；Ⅳ度：腸管相互之間或腹膜、腸系膜之間有緊密粘連，糾纏成團，分離困難。為了防治粘連，有學者曾試驗用肝素、雙香豆素等抗凝劑，防止術后腹腔滲出液中纖維蛋白沉淀凝固；也有學者使用氫化可的松抑制成纖維細胞活力；尚有設想把腸曲用腸折疊術、軟組織補片等機械的方法予以隔離，如用羊膜、右旋糖酐等，以上種種探索的效果均不滿意^[5]。

隨著對粘連形成機制認識的不斷深入，預防粘連形成的措施也逐步更新換代。幾丁糖是幾丁質衍生物之一，醫用幾丁糖是幾丁質脫N-乙酰基后衍生的氨基葡萄糖多聚體，是由蝦殼提純的天然高分子化合物，經脫N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖，是一種無毒、無刺激性、無免疫抗原性、組織相容性良好、在體內可降解吸收的新的生物材料^[6]。它具有促進上皮細胞生長，抑制成纖維細胞生長的生物學特性，從而減少膠原纖維形成，達到預防粘連的目的。是一種有效、可降解的防止纖維化與粘連的彈性物質。幾丁糖的作用機制具有下列特點^[7]：①具有選擇促進上皮細胞、內皮細胞生長而抑制成纖維細胞生長、誘導成纖維細胞凋亡的生物學特性，從而減少膠原纖維形成，促進組織生理性修復、抑制瘢痕形成，達到預防組織粘連的目的。②具有局部止血及抑制成纖維蛋白束形成作用，從而減少了因血腫機化而造成的組織粘連。③有潤滑作用及生物屏障作用。幾丁糖可降解，在組織間起阻隔作用，對營養物質有通透性，代謝期為3 周，能在體內維持1個月，抑制了膠原纖維的分泌，從而達到生物隔離屏障作用，有效地預防腸粘連的形成。幾丁糖膠體還具有潤滑作用，亦能有效地阻止腸粘連發生。④具有抑制細菌的作用，可降低機體的感染機會，對革蘭氏陽性菌尤為明顯，甚至對一般抗生素難以抑制的白色念珠菌也有作用^[4]。由此可見幾丁糖具有防止腸粘連形成，減輕炎癥反應的作用。

本組177例在手術關腹前使用幾丁糖預防腸粘連的患者，隨訪中僅有2例患者發生不全腸梗阻，為Ⅲ期卵巢癌行腫瘤細胞減滅術并應用過腹腔化療的患者，而且經過保守治療痊愈；無1例因粘連性腸梗阻而再次手術。177例患者中41例患不孕癥者術后38例受孕。另有10例由于各種其他原因入院而再次行腹部手術，其中8例患者開腹后均見原手術部位及切口下腹膜光滑平整，腹腔內臟器無粘連或Ⅱ度以下粘連，切口全部甲級愈合，僅有2例見有粘連包裹性積液，且此前均為經過兩次以上手術史、粘連在Ⅲ度以上者。醫用幾丁糖能有效的預防了術后組織粘連，降低再次手術的操作難度，提高再次手術的成功率。目前癌術后給予輔助化療可以顯著提高患者5年生存率，醫用幾丁糖的應用，使患者不至于因腸粘連、腸梗阻而影響術后輔助化療的應用，明顯改善了治療的效果和存活患者的生活質量。幾丁糖是一種理想的生物材料，值得推廣應用。

參 考 文 獻

[1] 陳志新，胡建昆.幾丁糖預防胃腸腫瘤術后腸粘連的作用.華西醫學，2001，16(3)：301.

[2] Gere SD.Contemporay adhesion prevention.Fertility and sterility，1994，61：219-235.

[3] 陳道達，張波.腹腔粘連的形成和術中預防.第六屆全國胃腸外科學術會議論文匯編，2000，5：113-115.

[4] 莊會文，徐蒙.幾丁糖預防急腹癥術后腸粘連臨床觀察.山東醫藥，2003，43(36)：29-30.

[5] 石美鑫.實用外科學.人民衛生出版社，1997 ：637.

[6] 侯春林.幾丁質生物學特性研究 .中國修復重建外科雜志，1993，7 (2) ：115.

[7] 洪春玲.醫用幾丁糖在粘連性腸梗阻中的應用體會.現代中西醫結合雜志，2004，13 (3)：347.