一期經腹直肌旁前路病灶清除后路內固定治療腰骶椎結核

趙曉芳　劉　偉　鄒天南　楊丕斌

【摘要】 目的 探討腰骶段脊椎結核的手術治療方式。方法 26例腰骶段脊柱結核患者，男 15例，女11例；年齡18~56歲，平均29歲，病灶累及部位：L₃~L₄2例，L₄~L₅4例，L₃~L₅13例，L_4、5~S₁5例，L₅~S₁2例，術前采用5聯正規抗結核治療10~14 d，所有病例均采用后路椎弓根釘棒系統撐開矯形內固定、椎板間同種異體骨植骨，一期經腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除取自體髂骨植骨術，平均手術時間230 min，術中平均出血600 ml。術后繼續抗結核治療，術后1周腰部支架保護下下床活動。結果 所有病例術后恢復順利，無竇道形成，18例獲得隨訪3~36個月，平均9.8個月，全部患者植骨愈合，腰骶部疼痛緩解，受損神經功能完全恢復，結核無復發。結論 對保守治療無效的腰骶段脊柱結核患者，采用一期經腹直肌旁腹膜外前路徹底清除病灶植骨融合，后路釘棒系統矯形內固定的手術方式，手術安全，對腹壁肌肉破壞少，固定可靠，術后可以早期下床活動，臨床療效滿意。

【關鍵詞】 脊柱結核；腰骶椎；病灶清除；外科手術

自上個世紀90年代起，隨著流動人口的增加及耐結核菌藥的增多，結核病的發病率大幅上升，脊柱結核是肺外結核的一種主要表現方式，由于位置特殊，致殘率高，嚴重影響了患者及其家庭的生活質量。在傳統治療的基礎上，利用脊柱內固定系統來矯正脊柱畸形，重建脊柱的穩定性，提高椎體間骨愈合率以提高患者的生活質量，得到了越來越多的骨科醫生的認可。在胸椎及胸腰段以上目前可以通過前路手術同時進行病灶的清除及脊柱的前路內固定來完成，但是在腰骶段，由于解剖結構的特點，前路脊柱內固定器械安放困難并且提供的固定強度有限，手術的策略一直有較大爭議。筆者采用一期經腹直肌旁前入路病灶清除后路釘棒系統內固定治療腰骶段脊柱結核26例，達到病灶清除徹底，脊柱固定可靠的要求，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2003年5月至2008年2月收治腰骶椎結核30例，經口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺4聯抗結核治療對其中26例患者因椎體破壞明顯、有后凸畸形或病灶累及多個椎體，在加喹諾酮類抗生素靜脈滴注強化治療10~14 d后，采用一期經腹直肌旁前入路病灶清除后路釘棒系統內固定治療。26例病例中男15例，女11例，年齡18~56歲，平均29歲。結核病灶累及部位：L₃~L₄2例，L₄~L₅4例，L₃~L₅13例，L_4、5~S₁5例，L₅~S₁2例，所有病例均行X線片、CT和MRI檢查，影像學表現有椎間隙變窄、塌陷、椎體破壞、死骨形成、椎旁膿腫和/或髂腰肌膿腫，其中3例伴有硬膜外膿腫，18例多椎體累及，所有病例均經術后病理檢查證實為結核。術前后凸成角畸形5°~16°，平均7°，術前均有腰骶部疼痛及活動受限，其中有根性坐骨神經刺激癥狀的5例，有不全馬尾神經受損的3例。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，先俯臥位，行脊柱后正中切口，顯露病變階段椎體及相鄰椎體，以2~4對椎弓根釘固定，椎體破壞及后凸畸形嚴重的用3~4對，僅為椎間隙破壞的用2對釘，其中固定L_2、3～L₅S₁6例，固定L₃～L₅S₁13例、固定L_4、52例、固定L₄、S₁₃例、固定L₄～S_1、22例，固定椎弓根釘前，根據術前后凸角度及椎間隙變窄程度進行適當撐開和矯形，在病變椎體部位椎板及棘突兩側去皮質后植同種異體骨，放置引流后關閉切口。改仰臥位，根據膿腫與椎體破壞情況取經腹直肌旁腹膜后入路(盡量選擇左側)，按臍對著L_4、5間隙的位置，行長約6~8 cm的縱行切口，切開腹直肌前鞘外側，將腹直肌牽向內側，顯露后鞘及弓狀緣，切開弓狀緣及下方的腹橫筋膜，進入腹膜前間隙，小心切開后鞘外側，用手指進入腹橫筋膜和腹膜之間進行，將腹膜從腰大肌表面鈍性分離后，腹膜和腹腔內容物拉向中線，在腰大肌內側用“花生米”紗布球鈍性剝離顯露椎體，顯露并結扎病椎椎體節段血管，顯露骶椎時結扎骶正中動脈，證實膿腫部位后進行切開，清除所有病變的椎間盤、死骨、硬化骨和椎管內的膿腫及肉芽組織至椎體骨質有點狀出血，硬膜囊壓迫解除，清除腰大肌內的膿腫并用大量鹽水沖洗，另行髂部切口取合適大小的帶三面骨皮質的髂骨骨塊嵌入椎間骨缺損區，放置鏈霉素1 g于病灶區后，放置負壓引流管，另戳口引出后關閉傷口。手術時間180~300 min，平均230 min，術中出血300~1 600 ml，平均為600 ml。

2 結果

本組病例手術順利，病灶顯露滿意，切口均Ⅰ期愈合，無竇道形成，術后1周在腰部支架保護下開始起床活動，無神經損傷病例，術后腰骶部疼痛均緩解，有神經根刺激癥狀的病例在術后2~14 d癥狀完全消失，不全馬尾神經受損的病例神經功能在術后1~4周得到逐漸恢復。術后繼續抗結核治療9~12個月，腰部支架佩戴3~4個月，術后后凸成角-1°~5°，平均2°，18例獲得隨訪3~36個月，平均9.8個月，術后3~9個月X線片可見骨小梁通過椎間隙，椎體前方可見骨橋形成，隨訪期間無內固定松動、斷裂，結核無復發(見圖1、2)，1例遺留有輕度腰痛，與勞累有關，不影響工作和生活。

3 討論

自上世紀50年代，Hodgson等采用前路病灶清除聯合植骨融合治療脊柱結核，證實了徹底病灶清除及一期植骨融合可以大幅提高脊柱結核的治愈率^[1]。上個世紀90年代后期隨著人們對脊柱穩定性和生理功能重建重要性的更深刻認識，越來越多的學者提倡對脊柱結核患者在常規抗癆治療及徹底病灶清除的基礎上，聯合脊柱內固定來重建脊柱穩定，不但可以明顯提高骨融合率，還可以明顯縮短患者臥床時間，明顯提高患者生活質量^[2-4]。

圖1 患者女，27歲 腰骶部疼痛伴左下肢麻木無力5個月，術后1周癥狀消失

a術前MRI提示L4完全被椎體破壞，b 術后X線片，c 術后3個月椎間植骨愈合

圖2 女18歲腰骶部疼痛伴活動明顯受限7個月，術后腰骶部疼痛消失，腰部活動明顯改善，

a 術前X線提示L₅III度滑脫，b 術前MRI，c、d行后路L₅S_1、2固定，前路病灶清除植骨融合術后正側位X線片

3.1 前后路聯合手術的優點 盡管前路內固定可以利用一個切口同時完成病灶清除及內固定手術，但是腰骶段位于腰椎前凸和骶椎后凸的交界處，①前方解剖結構復雜位置深在，手術視野及顯露均十分有限，雖然目前有腰骶段前路內固定可以使用的固定器械，但由于需要處理更多的節段血管和進行更大范圍的顯露，相應并發癥也會隨之增加^[5]；②腰骶段位于活動度較大的腰椎和基本無活動的骶椎交界處，活動度大而且是軀干重量集中區，L₅椎體在承重時有前滑趨勢，所以從生物力學來看，腰骶段對穩定性的要求更高，單純前路或后路的融合、固定都是不夠的。特別在椎體破壞2個以上、脊柱后凸畸形明顯和椎體有明顯滑移的情況下，單純的前路手術不能提供足夠強度的矯正力和穩定性，植骨塊容易骨折、移位和被吸收導致手術失敗；③單純的后路手術不能徹底清除病灶，經后路重建及穩定前柱手術困難并發癥多。前后路聯合手術可以同時解決病灶清除及穩定問題，通過多椎體后路椎弓根釘進行有效的撐開固定來矯正下腰段的后凸畸形及穩定脊柱，在此基礎上通過前路的病灶清除和取髂骨植骨融合加后路椎板間的植骨，實現3 600環形植骨，可以明顯提高骨融合率，據有關報告^[6-7]，前路病灶清除、植骨加上后路器械固定可以獲得良好療效，后凸矯正率高，融合率高達97%，手術安全，并發癥少。本組病例后凸矯正最高達16°，由于有較為堅強的后路固定，對于多椎體嚴重破壞的病例，也可較早的獲得骨愈合，1例L₅椎體滑脫III度的病例，利用S_1、2椎體螺釘兩點固定更好的維持和穩定了L₅椎體復位，有效防止了后期復位的丟失和植骨不愈合的可能。

3.2 一期經腹直肌旁前入路病灶清除后路釘棒系統內固定，并不明顯增加手術創傷和手術時間。對于大多數骨科醫生來說，腰骶段的后路經椎弓根釘固定比前路固定要容易的多，而且結核病灶很少浸潤到脊柱后柱，使得手術幾乎是在一個擁有完整、正常解剖標志下進行，置釘過程不會出現大的困難，很少出現并發癥。經腹直肌旁腹膜外前入路病灶清除，手術入路簡單，不需橫斷腹壁肌肉，病灶顯露直接，出血很少，由于不需要行前路固定，故不必進行大范圍的顯露以便能夠在正常的椎體上安放固定器械，從而減少了手術創傷，縮短了手術時間，雖然手術中需要更換體位，兩次消毒鋪單，兩個手術切口，但是所有患者均能耐受手術，術后恢復順利。

3.3 后路固定范圍問題 由于腰骶段結核病灶對椎體的破壞情況千差萬別，很難有一個統一的標準來界定，目前尚未見到相關的報道，筆者遵循的原則是：根據椎體破壞及病灶清除后對脊柱穩定性造成的影響和脊柱后凸畸形需要矯正的度數，對每個患者作出個性化的固定方案，在保證穩定的前提下盡量減少固定節段，以保留更多的腰椎活動度同時也可減輕患者經濟負擔，術后在腰部支架的保護下可以較早的起床活動，但為保證植骨能夠順利愈合，均要求患者佩戴支架至少3個月，到X線片可見植骨開始愈合為止。

參 考 文 獻

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[4] 張宏其，龍文榮，鄧展生，等.一期前后方融合后路內固定治療高胸段多椎體脊柱結核.中華骨科雜志，2005，25：86-91.

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