脊柱結核硬膜外麻醉刺破硬膜１２７例隨訪觀察

郜雪慧　周祥真

【摘要】 目的 脊柱結核手術實施硬膜外麻醉時刺破硬膜127例的隨訪觀察。方法 1974-2007年間對實施脊柱結核病灶清除術，減壓術及內固定術采用硬膜外麻醉方法共17162例。全組病例中胸椎結核5007例，胸腰段結核1342例，腰椎結核8178例，胸椎及腰椎多結段結核2272例。其中硬膜外麻醉時刺破127 例。胸椎及腰椎結核硬膜外麻醉穿刺進針點的選擇：胸椎結核多以病變椎體棘突間隙或臨近病椎棘突間隙為穿刺點，腰椎多以胸11~12棘突間隙或胸12~腰1棘突間隙為穿刺點。大多病例實施正入法穿刺，部分病例實施側入法穿刺。結果 本組預計在硬膜外麻醉下實施手術17 162例，實際硬膜外穿刺成功16 510例，成功率96.2%。其中穿刺失敗刺破硬膜127例。經隨訪觀察，此組病例中無一例出現腦脊髓膜炎及其他部位結核擴散。結論 脊柱結核手術實施硬膜外麻醉安全可靠，是最佳的麻醉方法之一。

【關鍵詞】 脊柱結核；硬膜外麻醉 ；刺破硬膜 ；隨訪結果

我院自1974-2007年間共在硬膜外麻醉下實施脊柱結核手術17 162例。其中穿刺時破硬膜127例。現將隨訪結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 此組127例中，男77例，女50例，年齡最小15歲，最大62歲。胸椎結核75例，胸椎多節段32例。腰椎結核15例，腰椎多節段5例。全組127例刺破硬膜部位均在胸椎部位，其中病椎間隙穿刺破硬膜23例。隨訪1～18年，平均6.7年。結果無一例出現繼發腦脊髓膜炎和繼發感染及其他部位的結核擴散。

1.2 脊柱結核手術采用硬膜外麻醉目前仍存在爭議。我院幾十年的臨床實踐證明，采用此種麻醉方法，具有術中易管理，術后恢復快，增加手術的安全性，減少并發癥，大有可取之處。

2 討論

2.1 脊柱結核主要病理改變為椎體破壞呈楔變。以脊柱后突成角畸形為主要特征，伴胸腰部疼痛，活動受限，嚴重者出現截癱。特點：結核中毒癥狀重，病史長，體質差，脊柱穩定性差。脊突旁膿腫，病灶形成瘺道，局部感染，并發肺結核等。國內外文獻及麻醉界學者多認為此類患者禁忌選用硬膜外麻醉。原因為易導致結核擴散和繼發感染。如果選用全身麻醉實施手術需要的設備復雜，且并發癥較多。為術后的護理和恢復增加難度，增加費用。尤其手術中誤傷脊髓和神經時不易察覺，為外科手術增加了難度。

2.2 為擴大脊柱結核手術適應證，減輕患者的痛苦和經濟負擔，我院自1774年始至今已對17162例脊柱結核患者采用硬膜外麻醉方法實施手術。體位一般選擇切口側在下側臥位，有利體位引流。穿刺點選擇：高位胸椎一般在病椎間隙或病椎上一棘突間隙。下位胸椎一般選擇病椎上1～2個棘突間隙。腰椎手術一般選擇胸11～胸12棘突間隙或胸12～腰1棘突間隙穿刺。穿刺成功后一般以1%～2%利多卡因3～5 ml為實驗劑量。5～20 min出現麻醉平面后，首次量給0.5%～0.75%布比卡因5～10 ml或0.75%～1%羅哌卡因5～15 ml。視手術進程，麻醉效果，患者情況可再次追加。臨床實踐證明，此方法對脊柱結核比較適用，因脊柱結核病程長，均有不同程度的慢性消耗，患者體質較差。應用硬膜外麻醉對全身影響較小，容易耐受，術中術后易于管理。而且成功率高，效果好，減少副損傷，增加了手術的安全性。縮短了住院時間，減輕了患者的經濟負擔。對有些并發肺結核或其他并發癥不適合全身麻醉的病例帶來了康復的希望。

2.3 127例刺破硬膜的病例中，回病房后出現頭痛的3例，給予對癥處理后均好轉。腰痛者4例。所占比例與全組17 162例出現腰痛的比例無明顯差異。無一例出現腦脊液漏等嚴重的并發癥。其中26例在1～2周后再次實施硬膜外麻醉進行手術，僅有2例出現平面過廣，對癥處理后實施手術。有文獻報道硬膜刺破需3個月左右才能愈合，但是實踐中刺破硬膜1～2周后再次實施硬膜外麻醉基本無局麻藥滲漏現象。

2.4 隨著外科手術技術的發展，我院自2002年以后為增加脊柱結核病灶清除術后脊柱的穩定性，采用胸椎脊柱鋼板固定術，腰椎后路釘棒系統固定術。此術式大大縮短了患者術后的臥床時間，有利于患者術后的康復，減輕了患者的痛苦和負擔。提高了患者的生活質量。但胸椎患者實施后路釘棒固定術給連續硬膜外麻醉保留硬膜外導管帶來了困難，所以，一般采用一次性給藥或術中必要時拔除硬膜外導管拔管。腰椎手術由于硬膜外穿刺點距離病椎遠。只要術中術者小心，麻醉師仔細觀察術中有無導管脫落，一般不影響術中追加給藥。我院有3例術中硬膜外導管被帶出現象，有2例導管在術中被切斷，及時發現，取出斷端。

2.5 脊柱結核雖然部分患者有后凸畸形，只要穿刺按照要點操作，或改用旁正中法，側入法，成功率仍很高。即使刺破硬膜也并不存在引起腦脊髓膜炎，其他部位感染和結核擴散的危險。經17162例硬膜外統計及實踐證明，由于操作失誤刺破硬膜127例中多是經驗不足，對脊柱結核后凸畸形穿刺方法掌握不熟練，穿刺不當，患者不配合造成的。

2.6 對本組127例刺破硬膜的病例進行了1～18年的隨訪觀察，其中101例改換其他麻醉方法手術，26例擇期手術，全部實施手術。術后規律抗結核治療，結果無一例發生腦脊髓膜炎及其他部位的繼發感染，因此，在脊柱結核實施硬膜外麻醉的操作過程中，一旦刺破硬膜，只要及時發現，終止硬膜外麻醉，改換其他麻醉方法，是不會造成不良后果的。結論：脊柱結核手術的各種術式采用硬膜外麻醉是可供選擇的麻醉方法之一。即使操作時刺破硬膜也不會造成腦脊髓膜炎及其他部位的繼發感染和結核擴散。只要及時發現，改換其他麻醉方法仍是安全的。但脊柱附件結核和椎管內結核則不宜采用硬膜外麻醉。