難治性結核性胸膜炎的治療體會

王曉光

全球有17億人感染結核菌，每年新生患者數約800萬其中30萬患者的發病可能與人類免疫缺陷病毒(HIV)感染有關；800萬新增患者中2/3在亞洲^[1]。每年死于結核病者約300萬，其99%在發展中國家；第三世界15～60歲人口的死亡原因中，結核患者占1/4之多。肺結核占結核病的極大部分，是當今最重要的慢性傳染病之一，由于感染結核桿菌后于機體抵抗力降低、細胞介導的變態反應增高時發病。其基本病理特征為滲出、干酪樣變、結核結節及其他增殖性組織反應。若患者能被及時發現，并予合理治療，大多可獲臨床治愈。結核性滲出性胸膜炎占內科住院患者的3.5%^[2]，其中有少數結核性滲出性胸膜炎，雖然經過抗結核治療，胸水形成包裹、不吸收、胸穿排液后反復生長。

本院自2002年1月以來，對排液、化療等效果不佳的結核性胸膜炎患者，應用高聚金葡素(HAS)^[3]胸腔內注射和(或)靜脈點滴、肌內注射，取得滿意的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月至2003年1月收治32例結核性難治性胸水患者(經排液、化療、激素等治療，胸水反復生長或形成包裹性積液而不吸收)。其中男19例、女13例。年齡16~70歲，平均30歲；病程3個月~6年，平均1年半。

1.2 胸穿操作 ①囑患者面向椅背坐于椅上，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側前臂置于枕部；②穿刺點的部位應在胸部叩診實音最明顯的部位進行(盡可能地接近肺下緣)，一般常選肩胛下角線第7～9肋間，也可選腋后線第7～9肋間、腋中線第6～7肋間或腋前線第5～6肋間(鎖骨中線第2肋間或腋前線第4肋間)。包裹性積液可結合X線或超聲波檢查確定具體位置。穿刺點可用龍膽紫在皮膚上作標記；③打開一次性漿膜腔留置分次排液(氣)包，常規消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；④用2%的利多卡因2～4 ml在肋骨上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層進行局部麻醉；⑤醫生以左手食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將塞有膠栓的一次性漿膜腔留置排液(氣)導管和鐵針在麻醉處緩慢刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，表示已經穿過胸膜壁層。此時，送進“導管”適當長度(約5～10 cm)，退出鐵針，打開膠栓，用連接針頭連接“導管”和注射器(50 ml或100 ml)進行抽液(氣)。助手用血管鉗協助固定“導管”，防止導管脫出。注射器抽滿后，用血管鉗夾閉“導管”(或將“導管”打折)，使之與外界不相通，取下注射器排出液(氣)體；⑥抽液(氣)完畢，取下連接針頭，用無菌膠栓塞緊管口，將“導管”外露部分夾上固定鉗后用無菌罩固定于胸壁上，待再次排液(氣)或給藥等。

1.3 方法 在強有力的、規律的化療基礎上，應用“一次性漿膜腔留置分次排液(氣)包”，盡可能在短期內將胸水(沖洗)干凈(一般在3 d內抽胸水1～3次)，然后通過留置導管向胸腔內注射HAS每次2～5支(劑量逐漸增大)，3 d或2 d或1 d腔內注射1次(導管留置時間因病情而異，我科留管時間長者12 d，未應用抗生素亦未并發感染)，一般腔內注射只需2～6次，以后為了鞏固療效，可1次/靜脈滴注(1～5支)或肌內注射(1～2支)，維持1～4周。

2 結果

接受治療的32例患者，第一次腔內注射HAS后，在第二次腔內注射時，胸水中的纖維素和(或)蛋白質凝塊全部消失，混濁的胸水變得澄清，顏色變淡；28例患者的胸水均完全吸收，而且無繼發感染。其中，15例腔內注射2次，9例腔內注射3次，5例腔內注射4次，2例腔內注射5次，1例腔內注射6次。隨訪6～18個月，均無復發。28例患者中，有21例出現輕、中度發熱，7例出現高熱，給予對癥處置，經過1～3 d體溫降至正常；停用HAS時肝功能、腎功能無異常改變。

3 討論

目前，治療結核性滲出性胸膜炎的措施一般有胸穿排液、抗結核化療及應用腎上腺皮質激素等，預后不十分理想，有些患者存在胸水反復產生、胸水吸收慢、甚至不吸收，發生胸膜肥厚粘連、胸廓塌陷、形成包裹甚至發展為結核性膿胸及活動性結核病等問題，對其生活和工作產生嚴重影響。出現這些現象的主要原因有：①不規律的抗結核用藥；②產生多種耐藥菌株；③機體免疫功能紊亂或免疫力低下。當人體免疫力增強和在強有力的抗結核藥物治療下，滲出性病灶可以通過單核-巨噬細胞系統的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕；干酪樣病灶也可由于失水、收縮和鈣鹽沉著形成鈣化灶而愈合。有報道應用HAS治療早期初治的結核性滲出性胸膜炎，胸水在2周內吸收。為此，筆者選用超級抗原年6個月HAS(沈陽市生物化學制藥廠，500 U/支)輔助治療結核性難治性胸水，以提高機體的免疫力，促進胸水的吸收，收到了滿意效果。

可能因為HAS是一種從高聚集價的金黃色葡萄球菌代謝產物中提取出的復雜蛋白質，其主要有效成分是含于其中的C型金葡菌腸毒素。具有廣泛的藥理活性，能夠升高外周血白細胞增強自然殺傷細胞活性，增高淋巴細胞轉化率、激活單核-巨噬細胞系統、協助修復損傷的組織細胞和抑瘤等作用。瑞典學者于1992年6月在瑞典召開的國際金葡菌專題學術討論會上報道：單獨使用金黃色葡萄球菌腸毒素，無論是體內或體外均可誘導產生大量細胞因子和細胞毒，但在使用生理劑量的情況下，一般對動物不造成傷害。筆者的經驗是：應用HAS宜采用脫敏方法，即先小劑量注射，以后逐漸增大至治療劑量，或更大劑量，或局部用藥提高HAS的濃度，這樣可能減輕或避免注藥后的不良反應-發熱。動物實驗證明：機體對腫瘤的免疫反應是在生物調節劑(BRM)參與下進行的，參與的BRM量越大，對腫瘤的抑制和殺傷也就越強。同樣，機體對結核菌的免疫反應也應和參與的HAS(一種新的BRM)的量成正相關。

參 考 文 獻

[1] 方圻.現代內科學.人民軍醫出版社，2003：1478-1480.

[2] 張敦化.實用胸膜疾病學.上海醫科大學出版社，1997：120.

[3] 中國抗癌協會，中華腫瘤雜志編輯部，沈陽協和集團公司.高聚金葡素臨床應用學術討論會論文匯編，1997：7.