纖維支氣管鏡在ＰＩＣＵ中的應用

張諾芳　王慧麗

【摘要】 目的 了解纖支鏡在PICU各種危重患兒并發肺不張、重癥肺炎及細小異物吸入的診斷治療作用。方法 回顧分析48例重癥肺炎、肺不張及細小異物吸入患兒纖支鏡檢查及治療情況。結果 48例患兒除了有粘液壅塞附著外，大部分可見其本身氣管支氣管結構形態的異常。結論 纖支鏡不但對重癥肺炎肺不張患兒的診斷治療可發揮重要的作用，對小的深部異物吸入治療作用更獨特，可成為PICU搶救危重患兒的一種重要手段。

【關鍵詞】 纖維支氣管；PICU；重癥肺炎；肺不張；細小異物吸入

隨著兒科纖維支氣管鏡(以下簡稱纖支鏡)的臨床應用技術逐步成熟，越來越廣泛地應用于各種呼吸系統疾病的診斷、治療中，尤其用于各種原因所致肺不張的診斷及治療。本院纖支鏡自2002年開展以來已成功操作551例次，其中48例次用于 PICU中各種危重患兒肺部疾病的治療和診斷，尤其肺不張，進行纖支鏡檢查及肺泡灌洗，取得良好的臨床效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男35例，女13例，1～6個月16例，6個月～1歲18例，1～3歲9例，>3歲5例。重癥肺炎并呼吸衰竭26例，重癥病腦并肺不張12例，化膿性腦膜炎并肺不張5例，金粉吸入中毒1例，鼠藥中毒并肺不張2例，汽車尾氣吸入中毒1例，溺糞1例，思密達吸入性肺炎1例。

1.2 輔助檢查 所有患兒均進行床旁胸片檢查，提示各部位肺不張共35例，其中右下肺不張8例，右上肺不張13例，右肺過度通氣2例，右上肺不張伴縱隔積氣2例，左上肺不張6例，左下肺不張3例，右肺過度通氣左肺透亮度增高1例，其中氣管插管機械通氣并發肺不張13例，其余胸片提示肺炎：兩肺斑片狀陰影，經積極治療肺部體征無好轉2周以上，須持續NCPAP治療共13例。

1.3 方法 所有患兒均在PICU內進行纖支鏡檢查及肺泡灌洗治療，術前準備包括：①禁食水4 h；②地西泮鎮靜、阿托品應用減少氣道分泌物；③監測：血氧飽和度監測、心電監護；④搶救器材：復蘇囊、吸痰器及搶救藥品如腎上腺素及阿托品；⑤準備好術中用藥：生理鹽水、甲硝唑、利多卡因、20%靜脈用量抗生素。操作時患兒取仰臥位，未氣管插管患兒用2%利多卡因鼻口咽部噴霧麻醉3遍，(<6個月用1%利多卡因)。采用日本產olympusBF-3C40或BF-P40纖支鏡，根據患兒年齡選擇合適的尺寸，由鼻腔插入，過聲門后，通過纖支鏡吸引孔滴入利多卡因，進行器官內粘膜表面麻醉即“邊麻邊進”^[1]，依次觀察鼻腔、聲門、氣管、支氣管及各葉段支氣管黏膜，結合臨床資料明確病變部位、性質，按需要進行刷檢、活檢及支氣管肺泡灌洗等檢查治療；對氣管插管機械通氣患兒經氣管插管進入，術中氣管插管限制纖支鏡操作同時自主呼吸存在者，可予短時間內拔出氣管插管進行檢查治療，術中嚴密監護生命體征，出現心率下降、面色發灰、氧飽和度下降者，在纖支鏡導引下隨時予氣管插管或復蘇囊正壓通氣供氧，必要時靜脈推注阿托品或腎上腺素提高心率。

2 結果

術中發現粘液附著通氣不暢或膿栓壅塞者給予反復沖洗吸引并留取標本送病原學檢查指導治療，其中發現支氣管形態結構異常共25例：支氣管開口變形狹窄2例，支氣管形態異常1例，支氣管結構異常1例，縱行皺褶變形2例，支氣管塌陷6例，炎性狹窄10例，氣管支氣管軟化13例，支氣管內膜炎29例，支氣管樹轉位1例，細小異物肉芽組織1例。術中無一例死亡。

3 討論

3.1 PICU中以呼吸系統危重患兒多見，大多數患兒因病情危重，不適于搬動而不能進行相應診斷性檢查又會延誤治療，由于纖支鏡輕巧靈便，柔軟可彎曲，能隨時進行手術，直觀地顯示支氣管的形態結構異常，有無肉芽贅生物、有無異物以及利用纖支鏡進行肺泡灌洗術，行氣管黏膜及肺活檢鉗取異物等，故具有臨床癥狀及影象學檢查所不可比擬的優越性^[2]，因而成為ICU中呼吸道管理的重要工具。本組48例患兒中35例床旁胸片提示肺不張，其中因原發病危重，長時間機械通氣治療并發肺不張的患兒有13例，由于一般呼吸道護理難以復張，故行纖支鏡檢查及肺泡灌洗術。結果發現氣管支氣管內膜炎27例，表現為黏膜充血，粘液附著、通氣不暢26例，膿栓壅塞1例，均給予支氣管肺泡灌洗治療，灌洗液用生理鹽水0.5 ml/kg次，甲硝唑10 mg/kg，20%靜脈量敏感抗生素應用，局部抗炎治療1～2次后取得良好效果，13例氣管插管機械通氣患兒多為兩上肺不張，纖支鏡下主要表現為炎性狹窄及粘液附著，可能與氣管插管時間長，呼吸道護理時濕化液不宜進入上肺及體位有關，在做肺泡灌洗時由于氣管插管影響纖支鏡角度調整，可暫時上調插管位置甚至予以拔出氣管，使肺泡灌洗得以徹底進行，灌洗過程中嚴密監護生命體征，SaO₂、心率、面色及呼吸，若發現出現面色發灰、心率下降、SaO₂下降時可快速拔除纖支鏡給予復蘇囊加壓通氣，必要時靜脈推注阿托品0.02 mg/kg或者腎上腺素0.01 mg/kg，提升心率，待缺氧糾正后再進行肺泡灌洗治療，13例插管患兒無1例在灌洗過程中死亡。同時發現這些肺不張患兒中支氣管管口狹窄、開口位置異常2例，支氣管軟化6例，支氣管塌陷4例，支氣管形態異常2例，縱行皺折變形1例。說明肺不張原因除了疾病本身炎癥外，還有氣管支氣管形態結構方面的異常，導致呼吸道分泌物不易排出。由此看出，隨著纖支鏡檢查在兒科臨床應用逐步增加，它已成為明確小兒肺不張原因的主要手段之一^[3]。肺不張原因不同，鏡下表現有所不同。

3.2 機械通氣是ICU救治呼吸衰竭的重要方法，但在臨床使用中患者的呼吸道分泌物難以消除，影響呼吸衰竭和抗感染的治療效果，因此肺不張是機械通氣常見的并發癥。支氣管肺泡灌洗可有效清除支氣管分泌物，減輕氣道炎癥。筆者的體會是若患者無自主呼吸完全機械通氣治療時盡可能呼吸道護理，定時濕化、拍背吸痰、體位引流、肺部理療等方式使其復張，同時全身抗感染治療，待患者自主呼吸恢復后若仍有明顯肺不張，可在鍛煉自主呼吸、撤機過程中，嚴密心電監護、搶救藥品備齊的情況下行經氣管插管纖支鏡肺泡灌洗術。本組13例未達撤機指征的肺不張患兒，經支氣管肺泡灌洗治療1～2次后，復查床旁胸片，10例復張，3例不張面積明顯縮小，為臨床撤機提供了條件，達到良好的治療效果。

3.3 纖支鏡不但在肺不張的診斷中發揮重要作用，而且在治療中也能發揮獨特的優勢^[4]，尤其對小的深部異物所致肺不張有獨特的治療作用。本組中金粉吸入中毒、汽車尾氣吸入中毒、思密達吸入性肺炎及溺糞各一例，均為細小異物吸入，病因明確，病情危重，入院后立即行支氣管肺泡灌洗治療，但由于金粉吸入及汽車尾氣吸入患兒異物吸入量大，導致ARDS及MSOF最終分別于入院3、5 d死亡外，另2例患兒經過1～2次灌洗結合全身抗感染治療均痊愈出院。

3.4 對于綜合治療2周以上無效的重癥肺炎患兒，本組共13例，予積極抗感染、呼吸道護理及對癥治療，但一直表現為呼吸困難、發紺缺氧，需持續nCPAP供氧才能維持SaO₂95%左右，胸片表現為兩肺斑片狀影，為明確原因，予以纖支鏡檢查。結果顯示：氣管支氣管軟化7例(53%)，支氣管塌陷2例(15%)，支氣管結構異常2例，縱行皺折1例，異物性肉芽1例，支氣管樹轉位1例，，所有患兒均可見支氣管黏膜充血或蒼白水腫，粘液壅塞，經支氣管肺泡灌洗，同時作灌洗液培養明確病原菌或送病理檢查，為臨床用藥提供依據，并注入甲硝唑，20%靜脈用量的抗生素局部抗感染1～2次后，1周內病情好轉，胸片好轉改為鼻導管吸氧者10例(77%)，1例嚴重氣管支氣管軟化者肺泡灌洗4次，同時予以補鈣、骨化三醇應用，治療2個月后痊愈出院，1例于3周以后痊愈出院，另一例確診為嗜酸性肺炎。所以，纖支鏡檢查對于重癥小兒肺炎療效差者，不但可明確病因，使醫生對患者家屬有所交代，緩解醫患矛盾，和諧醫患關系，對其治療也能發揮積極的作用。

綜上所述，纖支鏡在PICU中的應用顯得非常重要，對各種原因所致肺炎、肺不張，對小的深部異物吸入的診斷及治療均可發揮獨特的作用，同時在PICU內進行手術操作，有各種監護及搶救設備，搶救藥物，對手術的安全進行也起到保障作用，因而纖支鏡可成為PICU中搶救危重患兒的一種重要工具。

參 考 文 獻

[1] 劉璽誠.兒科纖維支氣管鏡術的進展.中華兒科雜志，1999，37(12)：765-766.

[2] 劉璽誠，江沁波，江英，等.纖維支氣管鏡在兒科呼吸系統疾病診治中的應用與分析.中國實用兒科雜志，1999，1(9)：548-550.

[3] Danel C，Israel BD，Cotabel U，et al.Therapeutic application of bronchoalveolar lavage.Eur Respir J，1990，5(10)：1173-1175.

[4] 楊澤玉，劉文君，魏文.纖維支氣管鏡在兒童肺不張病因診斷及治療中的應用.中國小兒急救醫學，2007，14(1)：21-23.